冠状动脉搭桥术后新发房颤的长期连续监测研究：发病率与负担评估

作者及机构
本研究由Florian E. M. Herrmann（德国慕尼黑大学医院心脏外科）领衔，联合Anders Jeppsson（瑞典哥德堡大学）、Hristo Kirov（德国耶拿大学医院）等来自德国和瑞典多家学术机构的团队共同完成，发表于JAMA期刊（2025年10月9日在线发表，DOI:10.1001/jama.2025.14891）。

学术背景
冠状动脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）后新发心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是常见并发症，既往文献报道发病率为30%左右，但其长期负担和临床意义尚不明确。北美和欧洲指南基于非随机研究数据，建议对CABG后新发AF患者进行60天口服抗凝治疗（推荐等级2a）。然而，这一推荐缺乏大规模连续监测数据的支持。本研究旨在通过植入式心脏监测仪（Insertable Cardiac Monitor, ICM）连续记录1年数据，验证CABG后新发AF的实际发病率是否高于文献值，并评估其负担特征，为抗凝治疗决策提供循证依据。

研究设计与方法
1. 研究流程
- 对象筛选：2019年11月至2023年11月期间，在德国两家心脏外科中心筛选1217例患者，最终纳入198例符合标准的患者（男性87.4%，平均年龄66岁）。纳入标准包括：首次接受单纯CABG、三支病变或左主干病变、术前无心律失常史、左心室射血分数（LVEF）≥35%。
- 监测技术：术中植入Reveal LINQ LNQ11（Medtronic）ICM设备，通过皮下胶囊持续记录心电图数据，每日通过患者家用终端传输数据至中央数据库。
- AF定义与判定：AF定义为ICM算法识别且经电生理专家和心脏外科医生团队确认的≥2分钟的心律失常事件。

1. 数据分析
   
   • 主要结局：1年内新发AF的累积发病率（基于竞争风险模型）。
     
   • 次要结局：AF负担（定义为AF累计时间占总监测时间的百分比）、无症状AF比例、标准监测（院内遥测+出院前12导联心电图）的漏诊率。
     
   • 统计方法：采用R语言进行生存分析和描述性统计，样本量计算基于预期发病率30%±7%的精度要求。
     

主要结果
1. 发病率
- 1年内新发AF累积发病率为48%（95%CI 41%-55%），显著高于既往文献值（30%）。
- 73例患者（77%）的首次AF发生在术后7天内，峰值在术后24-72小时；仅5例（5%）首次AF发生于30天后。

1. AF负担

   • 中位AF负担为0.07%（IQR 0.02%-0.23%），折合370分钟/年。
     
   • 时间分布：术后1-7天负担最高（3.65%），8-30天骤降至0.04%，31-365天接近0%。
     
   • 仅3例患者出院后出现>24小时的AF发作（占全部2053次发作的0.7%）。
     

2. 监测差异

   • 67%的AF发作未被标准监测发现，63%为无症状事件。
     
   • 标准监测的AF检出率为34%，显著低于连续监测（P=0.01）。
     

3. 临床结局

   • 新发AF组与非AF组的1年主要不良心脑血管事件（MACCE）无差异（7.4% vs 6.8%, P>0.99），卒中发生率均为0%。
     

结论与意义
1. 挑战现行指南：尽管CABG后AF发病率高于预期，但其长期负担极低（尤其30天后），且>24小时发作罕见。这一发现质疑了当前推荐长期抗凝的合理性。
2. 临床建议：若启动抗凝治疗，应在术后30天重新评估必要性，避免过度治疗带来的出血风险。
3. 科学价值：首次通过连续监测揭示CABG后AF的自然史，为AF负担与卒中风险的关联提供了新视角。

研究亮点
- 技术创新：首次在CABG术中常规植入ICM实现全年连续监测，克服了传统间歇监测的局限性。
- 临床启示：证实多数术后AF为自限性，支持个体化抗凝策略。
- 方法学严谨性：采用盲法终点判定、敏感性分析（调整AF定义阈值至4/6/12分钟）验证结果稳健性。

局限性
- 样本量较小且限于低危患者，结论可能不适用于高风险人群。
- 未评估抗凝治疗的实际效果，需等待正在进行的PACES试验（NCT04045665）结果。

附加价值
研究数据支持欧洲心脏病学会（ESC）关于“亚临床AF”的定义，即短时无症状AF的卒中风险可能被高估，这与NOAH-AFNET 6和ARTESIA试验的结论一致。