牛津大学团队揭示肥胖与心力衰竭的代谢轴机制：病理生理循环与管理新策略
作者与发表信息
本综述由牛津大学Radcliffe医学系心血管临床磁共振研究中心的Jennifer J. Rayner（通讯作者）、Ines Abdesselam、Jiliu Pan、Andrew J.M. Lewis和Oliver J. Rider合作完成，发表于2025年6月的《Cardiovascular Research》（卷121，期8，页1173-1186）。
主题与背景
肥胖已成为全球公共卫生的主要威胁，其与心力衰竭（Heart Failure, HF）的关联性日益受到关注。本文系统探讨了肥胖与HF之间的“心脏代谢轴”（cardiometabolic axis），重点解析两者相互加剧的病理生理循环，并综述了当前管理策略及新兴疗法。
核心机制：肥胖通过血流动力学、神经内分泌、炎症及细胞内代谢等多重途径加剧HF进展。
- 心脏结构与功能改变：
- 左心室重构：肥胖者左心室质量增加，但多表现为向心性肥厚（concentric hypertrophy），而非正常的偏心性肥厚（eccentric hypertrophy），这与内脏脂肪（尤其是心外膜脂肪组织，Epicardial Adipose Tissue, EAT）的异常沉积相关。影像学证据显示，肥胖患者左心室舒张功能受损（通过超声应变和心脏磁共振评估），且亚临床收缩功能异常（如应变率降低）。
- 右心室与心房受累：肥胖同样导致右心室容量增加、应变能力下降，以及左心房扩大，增加房颤风险。
- 心外膜脂肪的代谢交互：EAT通过分泌脂肪因子（如瘦素）和促炎细胞因子（如IL-6、TNF-α），直接参与心肌炎症和纤维化。
- 心肌代谢紊乱：
- 底物利用僵化：肥胖心肌细胞依赖脂肪酸氧化，而葡萄糖利用受阻（因胰岛素抵抗导致GLUT4转位抑制），导致脂毒性（lipotoxicity）和线粒体功能受损。
- 能量代谢缺陷：磷磁共振波谱（³¹P-MRS）显示，肥胖者心肌磷酸肌酸/ATP比值（PCr/ATP）降低，但通过肌酸激酶（CK）通量代偿性增加维持基础ATP供应，应激反应能力却显著下降。
支持证据：
- 临床研究（如Rayner等，2020）发现，肥胖HF患者心肌能量代谢异常独立于射血分数降低（HFrEF）或保留（HFpEF）。
- 动物模型证实，EAT的促炎分泌物可诱导心肌细胞功能障碍。
争议点：传统观点认为肥胖可能通过“生存悖论”（obesity paradox）对HF患者有保护作用，但近期证据支持积极管理肥胖的益处。
现有疗法：
- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）：如盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在腹部肥胖患者中效果更显著（EMPHASIS-HF亚组分析）。
- 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：
- 机制：除促进糖尿外，SGLT2i可改善心肌代谢灵活性、减轻炎症和纤维化（如EMPEROR-Preserved试验显示HFpEF患者获益）。
- 临床价值：无论BMI分层，SGLT2i均能降低HF住院率，且对肥胖患者效果更显著（DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验）。
新兴疗法：
- GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）：
- STEP-HFpEF试验（2023）：Semaglutide（司美格鲁肽）使HFpEF肥胖患者体重下降10%，生活质量评分显著改善（KCCQ评分提升），且心脏结构参数（如左心房容积）改善。
- SUMMIT试验（2024）：Tirzepatide（双重GIP/GLP-1激动剂）进一步降低心血管死亡或HF恶化事件风险38%。
- 减重手术：瑞典注册研究显示，肥胖患者术后HF风险降低63-73%，且既往HF患者死亡率显著下降（HR 0.23）。
争论本质：低体重HF患者预后较差可能反映疾病严重度（如恶病质），而非肥胖的保护作用。近期干预性试验（如STEP-HFpEF）证实，主动减重可改善HF结局，反驳了“肥胖有益”的假说。
亮点：
- 创新性结合基础机制（如³¹P-MRS揭示能量代谢缺陷）与临床转化（如STEP-HFpEF试验）。
- 挑战传统“肥胖悖论”，推动HF管理范式的转变。
结语
本文为肥胖相关HF的精准管理提供了里程碑式框架，标志着从“体重矛盾”到“代谢干预”的认知革新。未来需进一步探索代谢-免疫交叉通路，以优化治疗策略。