一项针对高血压基底节区脑出血微创手术疗效与成本效益的多中心随机对照研究

由Xu Xinghua、Zhang Jiashu、Zhang Huaping、Yuan Qingzhen、Wang Qun、Gan Zhichao、Luo Ming及Chen Xiaolei等多位学者合作完成的研究，发表于2026年的*Journal of NeuroInterventional Surgery*期刊（电子版提前出版，最终卷期号为2026;0:1–7），题为“Efficacy and cost-effectiveness analysis of minimally invasive surgeries for basal ganglia hypertensive intracerebral hemorrhage”。本研究旨在评估三种不同的手术治疗方式对于高血压性基底节区脑出血患者的长期功能预后及卫生经济学影响。

一、 学术背景

本研究隶属于脑卒中，特别是出血性脑卒中的神经外科治疗领域。脑内出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是全球范围内致死和致残的主要原因之一，约占所有卒中病例的25%，但其死亡率高达30-40%，且幸存者常伴有严重残疾。其中，基底节区作为脑内神经通路和核团密集的区域，该部位的出血常导致高致残率和严重的神经功能缺损，是临床治疗的重点和难点。

长期以来，对于幕上ICH的最佳手术策略存在争议。传统开颅血肿清除术虽能直接清除血肿，但大规模的随机对照试验（如STICH系列研究）并未明确证明其能改善患者的功能预后或降低死亡率，部分原因可能与手术过程中对正常脑组织造成的医源性损伤有关。近年来，以立体定向穿刺抽吸和内镜手术为代表的微创血肿清除技术（Minimally Invasive Surgery，MIS）日益受到关注。MISTIE III、ENRICH等临床试验显示了MIS在改善预后方面的潜力。然而，何种微创技术更具优势，尤其是针对深部的基底节区出血，尚缺乏高质量的前瞻性证据直接比较。此外，不同手术方式的成本效益分析数据也较为匮乏。基于此，本研究团队在先前完成的MISICH试验基础上，进一步聚焦于高血压性基底节区ICH这一高危亚组，旨在系统比较内镜手术、无框架导航下穿刺抽吸术以及小骨瓣开颅术这三种手术策略的疗效和卫生经济学表现，以期为临床决策提供循证依据。

二、 详细研究流程

本研究是一项多中心、开放标签、随机对照试验，在中国16个神经外科中心进行（临床试验注册号：NCT02811614）。研究遵循赫尔辛基宣言和CONSORT报告规范，并获得中国人民解放军总医院伦理委员会批准（S2016-074-01）。

1. 研究设计与参与者筛选：

   • 时间范围： 患者招募自2016年7月1日至2022年6月30日。
   • 筛选流程： 共筛查了1226名ICH患者。最终纳入标准为：年龄18-80岁，确诊为高血压性基底节区脑出血，血肿体积≥25 mL，发病后24小时内入院，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥5分，且发病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分为0-1分。排除了伴有头部外伤或脑肿瘤、多发出血、入院时已发生脑疝、动脉瘤或动静脉畸形导致的继发性出血以及孕妇等患者。
   • 随机化与分组： 符合入组条件并签署知情同意书的患者，通过计算机生成的随机系统，按1:1:1的比例随机分配至三个手术组：内镜手术组（Endoscopy）、穿刺抽吸组（Aspiration）、小骨瓣开颅组（Craniotomy）。随机分组在发病后24小时内完成，手术在随机分组后12小时内进行。
   • 样本量： 基于80%的检验效能、双侧α=0.05、预计13%的组间差异以及≤10%的失访率计算，每组需要165名患者，总样本量为495名。最终，共有524名患者符合标准并随机化，其中9名在入组后早期退出，最终515名患者纳入意向性治疗分析：内镜组169名，抽吸组177名，开颅组169名。

2. 手术干预方案：

   • 所有参与研究的主刀医生均拥有超过15年神经外科经验，并在患者入组前接受了统一培训，熟练掌握所有三种手术技术。
   • 内镜手术组： 采用额中回入路，打开直径2-2.5 cm的额部骨窗。使用自主研发的神经内镜端口（中国发明专利号：201210066281.1）建立透明工作通道，在内镜直视下进行血肿清除。术后不使用溶栓药物。
   • 无框架导航穿刺抽吸组： 术前在CT上定义血肿后缘附近、血肿最大膨胀处为靶点。使用市售的无框架电磁导航或基于移动设备的增强现实导航系统进行精确定位和穿刺引导。置管后立即进行血肿抽吸。术后CT确认导管位置后，通过导管给予尿激酶（每12小时30,000单位）溶解残留血肿，持续3-5天。当无进一步血肿引流或置管满5天后拔除导管。
   • 小骨瓣开颅组： 采用额颞弧形切口，形成4-6 cm骨瓣。行皮质切开后，在显微镜下清除血肿，尽量减轻对周围脑组织的损伤。仅在血肿清除后出现明显脑肿胀时，才行去骨瓣减压术。术后通常不放置引流管。

3. 术后管理与数据采集：

   • 所有患者术后转入神经外科重症监护室（Neurosurgical Intensive Care Unit，NICU）直至病情稳定，再转入普通病房。
   • 术后管理遵循美国心脏协会/美国卒中协会的自发性脑出血指南，确保血压控制、气道管理、镇静及药物治疗等方案的标准化。
   • 研究采用开源软件3D Slicer对血肿体积进行三维重建和数字化测量，以替代传统易高估不规则血肿体积的ABC/2方法，减少测量误差，提高多中心数据的可比性。

4. 研究结局与数据分析：

   • 主要结局： 发病后6个月时获得良好功能状态（定义为mRS评分0-2分）的患者比例。
   • 次要结局： 包括6个月时的Barthel指数评估生活质量、1个月死亡率、NICU住院时间、总住院时长、颅内感染率、住院费用以及血肿清除率。
   • 成本效益分析： 评估预期6个月成本和预期质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Years，QALYs）。成本计算基于不同mRS结局等级对应的平均6个月随访成本进行加权求和。QALYs的计算基于已发表的各mRS等级对应的健康效用值（如mRS 0=1.00，mRS 5=0，mRS 6=0）。通过计算增量成本效益比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio，ICER）来比较不同手术策略的卫生经济学表现。
   • 统计分析： 采用意向性治疗分析。主要结局使用χ²检验比较组间差异。次要连续变量使用单因素方差分析。所有检验均为双侧，P值<0.05被认为具有统计学显著性。

三、 主要研究结果

1. 基线特征与手术相关指标：

   • 三组患者在性别、年龄、入院GCS评分、血肿体积、发病至手术时间、既往病史及用药情况等方面均均衡可比，表明随机化成功。
   • 手术指标差异显著： 平均手术时间以抽吸组最短（1.0小时），开颅组最长（3.8小时）。术中失血量抽吸组最低（46 mL），开颅组最高（292 mL）。血肿清除率内镜组（89.1%）和开颅组（87.0%）相近且均较高，抽吸组相对较低（58.5%），但后者术后辅以尿激酶溶栓。

2. 围手术期并发症与住院情况：

   • 卒中相关性肺炎的发生率在开颅组最高（30.2%），显著高于内镜组（17.8%）和抽吸组（18.6%）。
   • 颅内感染率在三组间无显著差异。
   • 平均NICU住院时间开颅组最长（8.2天），内镜组和抽吸组较短。但总住院时长三组无显著差异。

3. 功能预后与死亡率（主要结局）：

   • 在6个月随访时（468名患者完成随访），获得良好功能预后（mRS 0-2）的患者比例分别为：内镜组29.7%（46/155），抽吸组28.1%（45/160），开颅组15.7%（24/153）。内镜组和抽吸组的良好预后率均显著高于开颅组（P=0.007）。具体而言，内镜手术和导航抽吸术相较于开颅术，分别带来了14.0%和12.4%的预后优势。
   • 6个月死亡率在三组间无统计学显著差异（内镜组8.4%，抽吸组9.4%，开颅组14.4%，P=0.219），但微创组呈现更低的趋势。
   • 生存患者在6个月时的Barthel指数中位数显示，内镜组和抽吸组（均为75分）的生活质量优于开颅组（65分，P=0.012）。

4. 成本效益分析结果：

   • 住院费用： 抽吸组平均住院费用最低（¥77,786），其次为内镜组（¥91,517），开颅组最高（¥101,208），组间差异显著（P<0.001）。
   • 预期健康获益与成本： 计算得出的预期6个月QALYs分别为：内镜组0.2590，抽吸组0.2470，开颅组0.1925。内镜手术产生了最大的健康获益。相应的预期6个月总成本（含随访成本）分别为：内镜组¥117,207，抽吸组¥101,444，开颅组¥130,867。
   • 增量成本效益分析：
     • 与开颅术相比，内镜手术实现了更低的成本（增量成本-¥13,660）和更高的健康获益（增量QALY 0.0665），ICER为-¥205,414/QALY，表明内镜手术具有“绝对优势”（成本更低，效益更高）。
     • 与开颅术相比，穿刺抽吸术同样具有绝对优势，增量成本为-¥29,423，增量QALY为0.0545，ICER为-¥539,872/QALY。
     • 综合来看，在三种治疗方案中，穿刺抽吸术展现了最具优势的增量成本效益特征，即用更低的额外（实为节省的）成本获得了可观且显著的健康改善。

四、 研究结论

本研究表明，对于高血压性基底节区脑出血患者，与传统的微骨瓣开颅手术相比，内镜血肿清除术和无框架导航下穿刺抽吸术均能显著改善患者的长期功能预后，同时降低医疗成本。其中，内镜手术带来了最大的质量调整生命年增益，而穿刺抽吸术则具备最优的成本效益比。这些发现支持将微创血肿清除策略作为基底节区脑出血患者的一线外科治疗选择。

五、 研究的意义与价值

1. 科学价值： 本研究提供了直接比较两种主流微创技术与传统开颅术治疗特定类型脑出血（高血压性基底节区出血）的高级别循证医学证据（多中心随机对照试验）。它不仅验证了微创手术在改善功能预后方面的有效性，还首次在同类研究中系统评估并量化了不同手术策略的成本效益，填补了该领域卫生经济学证据的空白。
2. 临床应用价值：
   • 指导临床决策： 研究结果为神经外科医生在选择手术方式时提供了清晰、量化的参考。对于符合条件的基底节区出血患者，应优先考虑微创手术。
   • 优化资源配置： 特别是在医疗资源有限的环境或医疗体系中，研究提示穿刺抽吸术因其优异的成本效益比，可能是一个更具普适性和经济性的选择。
   • 支持个体化治疗： 结论有助于推动基于患者具体情况、医院技术条件及卫生经济学考虑的综合决策模式。
3. 政策启示： 研究结果可为未来制定或更新脑出血外科治疗指南、以及医疗资源的分配策略提供重要的数据支持。

六、 研究亮点

1. 研究设计严谨： 采用多中心、随机对照设计，样本量充足，随访时间明确（6个月），并进行了意向性治疗分析和成本效益分析，证据等级高。
2. 研究对象聚焦： 专门针对“高血压性基底节区出血”这一临床常见且预后较差的特定亚组，结论更具针对性和临床指导意义。
3. 结局指标全面： 不仅关注传统的疗效和安全性指标（功能预后、死亡率、并发症），还创新性地引入了系统的卫生经济学评价，从“效果”和“效率”两个维度全面评估干预措施的价值。
4. 技术方法有特色： 在血肿体积测量上采用3D Slicer软件进行计算机辅助容积分析，提高了测量的精确性和可比性；详细描述了各手术组的具体操作流程和关键技术细节（如自主研发的内镜端口、导航技术的具体应用、术后溶栓方案等），增强了研究的可重复性。
5. 重要的研究发现： 明确证实了两种微创手术相对于传统开颅的优越性（疗效更优且成本更低），并首次指出在微创技术内部，穿刺抽吸术具有最佳的成本效益。这一发现对资源有限地区的临床实践具有特别重要的参考价值。

七、 其他有价值的讨论与展望

研究在讨论部分还指出了其局限性，如可能存在的外科医生经验差异、6个月随访期对长期结果评估的限制、结论对其他部位或病因脑出血的外推需谨慎、以及非盲法设计可能引入的评估偏倚等。同时，作者展望了未来研究方向：延长随访时间、制定标准化的技术操作流程、并整合先进的导航、影像以及智能手术平台技术，以推动脑出血管理向更微创、更精准、技术驱动化的个体化治疗策略发展。这些讨论使研究的结论更加客观，并为后续研究指明了方向。