静脉麻醉药在神经系统中的双重作用：保护与毒性
本文由华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科的Kaixin Wang和Yafeng Wang等学者共同撰写，并于2024年8月17日在线发表在《Neuroscience Bulletin》期刊上（2025年1月刊，卷41期1号）。该论文系统性地综述了临床常用静脉麻醉药在神经保护与神经毒性方面的双重作用，为理解其作用机制及临床安全应用提供了重要参考。
核心议题与背景 论文聚焦于六种主要静脉麻醉药：右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）、丙泊酚（Propofol）、氯胺酮（Ketamine）、依托咪酯（Etomidate）、咪达唑仑（Midazolam）和瑞马唑仑（Remimazolam）。这些药物除具有镇静、镇痛和抗焦虑作用外，现有研究表明它们在不同动物模型、细胞实验及临床研究中均表现出神经保护效应。然而，矛盾证据显示这些药物也可能具有潜在的神经毒性作用。
神经保护机制的系统阐述 1. 右美托咪定的多靶点保护作用 论文详细阐述了Dex通过以下途径发挥神经保护作用： - 神经递质调控：通过抑制儿茶酚胺释放减少谷氨酸（Glutamate）神经毒性，上调兴奋性氨基酸转运体3（EAAT3）表达促进突触间隙谷氨酸清除。 - 抗炎作用：抑制小胶质细胞活化，降低IL-1β、TNF-α等炎症因子释放；通过TLR4/NF-κB通路抑制细胞焦亡（Pyroptosis）。 - 氧化应激调控：激活Nrf2/HO-1通路增强抗氧化酶活性，抑制NADPH氧化酶（NOX2）活性。 - 细胞死亡调控：上调抗凋亡蛋白Bcl2，抑制内质网应激相关PERK-ATF4-CHOP通路。 作者特别强调，在创伤性脑损伤（TBI）模型中，Dex可显著降低血脑屏障破坏和脑水肿，其作用与调节自噬相关蛋白Beclin-1和LC3II表达相关。
周围神经系统（PNS）研究现状 相比中枢神经系统（CNS），静脉麻醉药对周围神经损伤（PNI）的研究证据有限： 1. 右美托咪定在区域麻醉中表现出： - 静脉区域麻醉（IVRA）中可延缓止血带疼痛发生 - 神经周注射能延长感觉/运动阻滞时间，糖尿病大鼠模型中需警惕高剂量神经毒性 2. 氯胺酮的周围应用存在争议： - 作为NMDA受体拮抗剂可用于复杂性区域疼痛综合征（CRPS）治疗 - 但慢性滥用与膀胱神经纤维退化相关
临床证据与转化挑战 论文汇总了关键临床试验发现： 1. Dex在颈动脉内膜切除术中通过增加BDNF水平改善认知功能（Ge et al., 2019） 2. 丙泊酚在动脉瘤夹闭术中未显示出显著神经保护作用 3. 氯胺酮多数临床研究集中于抗抑郁应用
作者特别指出当前研究的三大局限性： 1. 动物实验剂量/时长与临床实践的差异 2. 手术因素、低血压等混杂变量影响 3. 神经易损性的个体差异未被充分考虑
学术价值与创新点 该综述的突出贡献在于： 1. 首次系统比较六种静脉麻醉药在中枢与周围神经系统的双重作用 2. 创新性提出”阴阳平衡”概念，强调应根据临床情境权衡利弊 3. 指明未来研究方向需解决： - 静脉与神经周给药途径的优劣比较 - 药物相互作用机制（如Dex减轻其他麻醉药毒性） - 大型临床试验设计的必要性
重要子观点与证据支持 关于右美托咪定与自噬调控的关系部分，论文提供了多层次证据： 1. 基础研究发现Dex通过AMPK/mTOR通路激活保护性自噬（Yang et al., 2020） 2. 在TBI模型中，Dex下调Lrp1b/Dram2表达抑制过度自噬（Zheng et al., 2018） 3. 临床观察显示Dex可降低术后谵妄发生率（Subramaniam et al., 2019）
关于丙泊酚神经毒性的讨论包含关键实验数据： 1. 发育期大鼠海马神经元凋亡率增加与TLR4/p65表达上调相关（Zhang et al., 2020） 2. 老年大鼠长期暴露导致学习记忆损伤的潜伏期延长达50%（Qiao et al., 2017）
结论与临床启示 作者最终提出三点核心建议： 1. 遵循”简、短、少”原则（麻醉方案简化、时间缩短、次数减少）可降低神经毒性风险 2. 需要开发更敏感的神经功能评估工具 3. 未来研究应注重精准麻醉（Precision Anesthesia）的个体化实施
本文的重要价值在于为临床医师选择静脉麻醉药提供了机制层面的决策依据，同时为神经保护治疗策略的开发指明了潜在靶点。论文强调必须将麻醉药物的神经作用置于整体医疗情境中评估，而非孤立看待其保护或毒性效应。