这是一项单中心回顾性队列研究，由Julien Burel、Mahmoud Elhorany、Giacomo Borsari、Frédéric Clarençon等来自法国巴黎Pitié-Salpêtrière医院神经放射科、鲁昂大学等多中心的研究者共同完成，发表于 *Journal of NeuroInterventional Surgery*，在线发表日期为2026年。论文题为“Endovascular treatment for Spetzler–Martin grade IV–V brain arteriovenous malformations: a 26-year single-center cohort study”，系统评估了血管内治疗（endovascular treatment，EVT）在Spetzler–Martin分级（Spetzler–Martin grade，SMG）IV–V级脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations，bAVMs）中的安全性与有效性。

研究背景
bAVMs是动脉与静脉之间缺乏毛细血管床而直接沟通的异常血管病变，最主要的风险为破裂导致颅内出血。对于SMG IV–V级的bAVMs，排除性治疗（即通过闭塞畸形血管团以预防出血）一直存在争议。这类高级别病变往往难以单独通过放射外科治愈，而单纯显微外科或血管内栓塞的闭塞率有限且并发症较高。既往研究多将SMG III–V级统一归为高级别bAVMs，但III级实质上是异质性较大的中间类别，难以直接反映最高级别病变的治疗风险。因此，本研究聚焦于SMG IV–V级这一治疗难度最高的亚组，利用跨越26年的单中心经验，评估EVT作为一线治疗——无论是作为独立治疗策略还是多模式治疗的一部分——的疗效和安全性，并探索EVT相关并发症的独立危险因素。同时，由于ARUBA试验于2014年发表后对未破裂bAVMs的治疗理念产生重大影响，本研究还进行了以2014年为界的时期亚组分析，以观察治疗模式随时间的演变。

研究方法
该研究遵循STROBE指南，回顾性纳入了1998年1月至2024年10月期间在Pitié-Salpêtrière医院接受EVT作为一线治疗的连续成年SMG IV–V级bAVMs患者。纳入标准包括：年龄≥18岁、破裂或未破裂SMG IV–V级bAVMs、以EVT为一线治疗且至少随访至末次排除性治疗后3个月。排除标准包括SMG I–III级、年龄<18岁、主要治疗在外院完成以及3个月内失访。最终共纳入73例患者及73个SMG IV–V级bAVMs。
所有患者的临床基线资料（包括年龄、性别、临床表现、改良Rankin量表[mRS]评分）来自纸质病历或电子档案；影像学资料由两名未参与EVT操作的高年资介入神经放射科医师独立审阅，以明确bAVM位置、大小和血管构筑特征，并评估SMG及补充SMG（supplementary SMG）。所有EVT均在全身麻醉下、双平板血管造影机上进行。使用的液体栓塞材料包括粘附性栓塞剂n-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）和非粘附性栓塞剂乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH），血管内技术可根据需要采用pressure cooker技术或球囊压力技术。术后即刻常规行CT或MRI。
并发症定义为与EVT相关、且mRS评分较术前恶化的神经功能缺损或死亡事件。轻微并发症指短暂性神经功能缺损或轻微永久性缺损（mRS变化分），严重并发症指永久性严重残疾（mRS变化≥2分）或死亡。随访期间发生的出血归因于最近一次治疗并记为治疗相关并发症。影像学随访以数字减影血管造影（DSA）为基础，完全闭塞定义为末次治疗后至少3个月DSA无任何残余分流。
统计分析方面，连续变量以均值（标准差）或中位数（四分位距，IQR）表示，分类变量以频数（百分比）表示。根据不同分布采用Student t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用χ²检验或Fisher精确检验。在单因素分析中P<0.10的变量纳入二元Logistic回归以识别EVT相关并发症的独立预测因子。由于完全闭塞例数较少，未对完全闭塞相关因素进行多因素分析。此外，对ARUBA试验发表前后（2014年为界）的患者进行探索性亚组比较。

研究结果
在73例患者中，29例（39.7%）为破裂bAVMs，44例（60.3%）为未破裂bAVMs；55例（75.3%）为SMG IV级，18例（24.7%）为SMG V级。87.7%的患者合并SMG与补充SMG评分为≥7分，说明本队列整体治疗风险极高。破裂组与未破裂组相比，术前mRS评分更低，SMG及补充SMG评分更高，深部位置比例更高，病灶最大直径更小。
EVT单独完全闭塞率仅为8.2%（6/73），其中在33例以治愈为目标的EVT患者中，EVT单独完全闭塞率为18.2%（6/33）。在未治愈的27例中，后续多模式治疗（显微外科或放射外科）使10例实现完全闭塞，使治愈意向组总闭塞率达到48.5%（16/33）。在40例以辅助治疗为目标的多模式策略中，EVT后无单独完全闭塞，但完成所有计划治疗后17例（42.5%）实现完全闭塞。总体而言，全部治疗完成后完全闭塞率为45.2%（33/73），且SMG IV级组（52.7%）显著高于SMG V级组（22.2%，P=0.024）。
EVT相关并发症总体发生率为23.3%（17/73），其中缺血性10例（13.7%），出血性7例（9.6%）。EVT相关严重并发症（mRS恶化≥2分或死亡）发生率为11.0%（8/73）；所有治疗方式相关严重并发症发生率为23.3%（17/73）。末次随访中，中位mRS为1分（IQR 0–2），78.1%的患者功能预后良好（mRS 0–2），7例（9.6%）死亡。
在单因素分析中，EVOH使用（P=0.057）、存在血流相关性近端动脉瘤（P=0.078）和功能区毗邻（P=0.052）显示出与EVT相关并发症相关的趋势并进入多因素模型。多因素Logistic回归显示，血流相关性近端动脉瘤的存在是EVT相关并发症的独立危险因素（OR 4.47；95%CI 1.18–16.98；P=0.028）。
时期亚组分析显示，2014年前治疗56例（76.7%），其中破裂者占33.9%；2014年后治疗17例（23.3%），破裂者升至58.8%。2014年后SMG IV级比例更高（94.1% vs 69.6%，P=0.054），EVOH使用率显著升高（47.1% vs 16.1%，P=0.020），每例患者栓塞次数有减少趋势（2次 vs 3次，P=0.082）。治愈意向栓塞比例在2014前后分别为48.2%和35.3%，差异无统计学意义。两个时期的EVT单独完全闭塞率和并发症率均无显著差异；全部治疗后完全闭塞率在2014年后数值上更高（64.7% vs 39.3%），但未达统计学显著（P=0.117）。

结论与意义
该研究表明，对于SMG IV–V级bAVMs，EVT单独使用很少能实现完全闭塞，且手术相关风险较高；然而，在多模式治疗策略中，EVT作为辅助手段可在约45%的经谨慎筛选的患者中促最终血管造影性完全闭塞，但整体致残率仍不容忽视。这提示EVT在高级别bAVMs中的角色应定位为多模式管理的一部分，而非独立的治愈性手段。研究还发现血流相关性近端动脉瘤是EVT相关并发症的独立预测因素，提示在近端动脉瘤存在时可考虑分期处理或采用中间导管以降低微导管操作对载瘤动脉的机械应力。
本研究的价值在于：第一，聚焦于SMG IV–V级这一治疗风险最高的bAVMs亚组，提供了单中心长周期的EVT安全性、有效性数据；第二，通过与既往SMG III级队列和TOBAS注册研究数据的比较，展示了随着SMG升高，EVT单独治愈率下降、严重并发症占比上升的梯度趋势；第三，时期亚组分析反映了ARUBA试验发表后治疗适应症趋于严格、未破裂病变治疗减少、EVOH使用增加以及更多采用多模式联合策略的变化；第四，强调了个体化多学科决策和严格患者选择在高级别bAVMs中的关键作用；第五，为将来开展前瞻性研究和标准化结局定义提供了循证基础，以更好地评估高级别bAVMs的治疗策略。

研究亮点
本研究的突出之处包括：其一，排除了SMG III级这一异质性较大的中间类别，仅纳入SMG IV–V级最高风险患者，使疗效与安全性评估更为纯粹；其二，采用超过26年的单中心连续队列，时间跨度长，能够观察到ARUBA试验前后治疗理念和栓塞材料的明显演变；其三，通过多因素回归识别出血流相关性近端动脉瘤作为EVT相关并发症的独立危险因素，这一发现具有直接的临床操作含义；其四，明确区分了以治愈为目标的EVT和作为多模式治疗一部分的EVT，分别报告了闭塞率，从而更准确地反映了EVT在不同策略下的实际作用；其五，补充SMG的使用使本队列复杂性得以量化，87.7%的患者合并评分≥7分，突出了该研究的适用对象是真正的高风险群体。
此外，讨论中还指出经静脉途径栓塞、靶向RAS/RAF/MEK/ERK通路的药物治疗等是未来可能的方向，但此类方法应限于具备丰富经静脉栓塞经验的中心，并需进一步研究证实。