多中心队列研究揭示感染性颅内动脉瘤的治疗策略与预后因素

作者与发表信息
本研究由美国埃默里大学医学院神经外科的Ali M Alawieh博士团队领衔，联合耶鲁大学、宾夕法尼亚大学、迈阿密大学等11个三级医疗中心共同完成，发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》（J Neurointervent Surg）2025年第0卷。

学术背景
感染性颅内动脉瘤（Infectious Intracranial Aneurysms, IIAs）是系统性感染（如感染性心内膜炎）的罕见但严重的并发症，破裂率高达75%，死亡率达24.1%。由于病例稀少且缺乏随机对照试验，现有治疗策略（药物、血管内介入或开颅手术）的共识不足。本研究旨在通过多中心大样本数据，明确IIAs的临床特征、治疗失败预测因素及长期预后，为临床决策提供依据。

研究设计与方法
1. 队列构建与数据收集
- 时间范围：2018年6月至2023年6月，纳入11个中心的104例患者（共166个动脉瘤）。
- 诊断标准：结合临床（如菌血症、心内膜炎）和影像学（CTA、MRA或DSA）证据，由多学科团队（神经重症、感染科、放射科、神经外科）确认。
- 排除标准：无动脉瘤的颅内出血患者。

1. 治疗分组与评估

   • 药物治疗组：所有未破裂IIAs患者接受广谱抗生素治疗，并通过1-6周的影像学监测。治疗失败定义为动脉瘤持续存在、增大或破裂。
     
   • 手术/血管内治疗组：包括开颅手术（夹闭、切除或搭桥）和血管内介入（弹簧圈栓塞、血流导向装置等）。
     
   • 结局指标：主要终点为治疗失败；次要终点为90天和1年死亡率及改良Rankin量表（mRS）评分。
     

2. 统计方法

   • 采用多变量逻辑回归分析治疗失败的预测因素。
     
   • 通过倾向评分匹配（PSM）平衡药物治疗与手术/介入组的基线差异，比较两组结局。
     

主要结果
1. 患者与动脉瘤特征
- 中位年龄43岁，61%为男性。最常见的病原体为金黄色葡萄球菌（27%），23%培养阴性。
- 68%患者以颅内出血（ICH）为首发症状，59%的动脉瘤位于大脑中动脉远端（M3/4段）。
- 破裂预测因素：动脉瘤大小≥3mm是唯一显著预测因子（OR 1.25，p<0.01）。

1. 治疗结局
   
   • 药物治疗：56%成功，但44%失败（中位失败时间18天）。失败与年轻、高血压、动脉瘤破裂及较大尺寸相关（p<0.05）。
     
   • 手术/介入治疗：成功率77%（血管内）和96%（开颅），并发症率分别为10%和2.6%。
     
   • 长期预后：90天功能独立率（mRS 0-2）为57%，死亡率24%。PSM分析显示，药物治疗组的失败风险（HR=4.7）和1年死亡率（HR=4.4）显著高于手术/介入组。
     

结论与价值
1. 临床意义：
- 药物治疗失败率高，尤其是年轻、高血压或动脉瘤较大的患者，支持早期手术/介入干预。
- 提出的预测模型（如动脉瘤大小≥3mm）可优化患者分层管理。

1. 科学贡献
   
   • 首次通过多中心大样本数据量化IIAs的治疗失败风险，填补了既往小样本研究的局限性。
     
   • 为制定标准化指南提供了循证依据，推动个体化治疗策略的发展。
     

研究亮点
1. 方法学创新：采用PSM平衡混杂因素，增强组间可比性；多学科诊断流程提升数据可靠性。
2. 关键发现：
- 动脉瘤大小是破裂的独立预测因子，与未感染性动脉瘤的病理机制一致。
- 血管内治疗的高成功率（尤其血流导向装置）为微创技术应用提供了新证据。

其他价值
研究强调DSA仍是IIAs诊断的金标准（24%病例需DSA确诊），而CTA/MRA的敏感性分别为73%和84%，提示临床需结合高怀疑指数。此外，不同病因（心内膜炎 vs CNS感染）的动脉瘤位置差异（远端 vs 近端）为病理机制研究提供了线索。

未来方向
需前瞻性研究比较血管内与开颅手术的长期疗效，并探索新型生物标志物以优化风险分层。