这篇发表于 Neurological Research and Practice (2025年) 的文献，标题为《Diagnosis, treatment, and outcome prediction of non-convulsive status epilepticus in unconscious patients in intensive care units》，由来自德国、瑞士等国多所顶尖医疗机构的专家（Laurent Maximilian Willems, Isabelle Beuchat, Urs Fisch, Raoul Sutter, Christoph Kellinghaus 和 Adam Strzelczyk）合作完成。本文是一篇综合性的叙述性综述（Narrative Review），旨在系统性地总结和批判性地讨论关于非惊厥性癫痫持续状态（Non-Convulsive Status Epilepticus, NCSE）在重症监护室（ICU）无意识患者中的最新循证医学证据和临床实践共识，特别是在诊断、治疗和预后预测三个核心环节。

本文的核心论点在于，NCSE是ICU中常见且复杂的神经系统急症，其临床表现隐匿，诊断高度依赖脑电图（EEG）且需要专业判读，治疗存在证据缺口，预后评估需借助标准化工具。全文通过梳理现有文献，为临床医生提供了一份结构清晰、基于证据的实践指导。

一、NCSE的诊断：标准化与精细化 本文首先强调NCSE诊断的挑战性。由于缺乏明显的惊厥症状，NCSE常表现为意识障碍、行为改变等非特异性征象，极易被忽略或误诊。文章指出，在不明原因昏迷的患者中，连续脑电图（cEEG）监测发现NCSE的比例高达8%–37%，而在心脏骤停后的患者中，这一比例甚至可达34%。这凸显了对高危人群进行系统EEG监测的必要性。

为应对诊断挑战，文章详细介绍了目前国际公认的两个核心框架： 1. 美国临床神经生理学会（ACNS）的ICU脑电图术语：为EEG模式提供了标准化定义。关键定义包括：电发作（频率≥2.5 Hz、持续≥10秒的癫痫样放电）和电持续状态（持续≥10分钟或占任一小时记录的≥20%）。2021年更新版还纳入了对“发作-发作间期连续谱（IIC）”的考虑，即那些不完全符合发作标准但对抗癫痫药物（ASM）有反应的EEG模式，可归类为“可能”的发作或持续状态。 2. 萨尔茨堡标准：这是一个整合临床与EEG表现的诊断流程。其核心是识别三种EEG模式（癫痫样放电 >2.5 Hz；或 ≤2.5 Hz但伴有演变、细微临床体征或ASM反应等次要特征；或 >0.5 Hz的节律性δ/θ活动伴有次要特征），并结合临床背景。对于已存在脑病的患者，需要增加一个特异性标准（如EEG相对于基线恶化，或临床/EEG在应用ASM后改善）。该标准在验证研究中显示出高敏感性和特异性，并具有优秀的评估者间一致性，已成为临床研究中广泛使用的工具。

此外，文章引入了用于风险评估和监测策略选择的工具： * 2HELPS2B评分：用于量化ICU患者发生癫痫或癫痫持续状态的风险，评分项目包括高频周期性放电、癫痫样放电、侧向性、修饰波、既往发作史和短暂性可能发作性节律性放电。评分高低可指导EEG监测的时长和强度。 * 风险适配的EEG监测策略：文章通过表格形式，根据不同的临床场景（如已终止的发作、不明原因昏迷、蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血风险、缺氧缺血性脑病）和2HELPS2B评分结果，推荐了从重复短程EEG到连续cEEG（可能长达10-14天）的分层监测方案。

文章还前瞻性地探讨了人工智能（AI）和定量脑电图（qEEG）在加速NCSE识别和分析中的潜力，尽管目前仍处于发展阶段并面临技术和推广的挑战。

二、NCSE的治疗：从标准方案到个体化进阶选择 治疗部分遵循了从标准指南到个体化进阶方案的逻辑。 * 标准治疗：遵循癫痫持续状态的阶梯治疗原则。一线治疗首选苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮、咪达唑仑、地西泮），强调足量用药以避免治疗不足。二线治疗推荐静脉使用非苯二氮䓬类ASM，包括左乙拉西坦、丙戊酸、（磷）苯妥英。基于现有证据，拉科酰胺和布瓦西坦也被认为是有效的选择。德国指南已将拉科酰胺纳入二线选择，但需注意其潜在心脏副作用。三线治疗指难治性癫痫持续状态（RSE），需要启动持续静脉麻醉药物（CIVAD），常用药物包括咪达唑仑、丙泊酚和巴比妥类药物。文章特别讨论了两个临床争议点：一是气管插管的时机，有研究显示72%的RSE患者可在不插管的情况下成功治疗，提示对部分意识保留的局灶性发作或特定全面性发作，可避免过早插管；二是CIVAD的治疗目标（是达到发作终止还是爆发-抑制模式），现有证据未显示两者在短期功能结局上有显著差异，支持进行个体化的、EEG指导的滴定管理，而非僵化追求爆发-抑制。

• 超越指南的进阶与实验性治疗选择：对于标准治疗无效的（超级）难治性NCSE，文章综述了证据有限但可能有益的方案，并强调必须在充分评估风险效益后，在经验丰富的中心审慎使用。这些选项包括：
  1. 快速滴定的ASM：如拉科酰胺、布瓦西坦、吡仑帕奈、奥卡西平、托吡酯、唑尼沙胺。特别提及了主要用于Dravet综合征的司替戊醇，在动物和人类病例研究中显示出对严重难治性病例的疗效，但成本高昂。
  2. 非药物疗法：生酮饮食被证实是可行、耐受性良好且有一定证据支持的选择，可通过肠内营养或静脉途径实施。硫酸镁饱和与补充也是一种潜在的支持治疗。
  3. 免疫治疗：若怀疑或确认自身免疫性病因，应尽早考虑使用糖皮质激素冲击、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。
  4. 有创性治疗：在其他所有方法均无效时，可考虑吸入性麻醉（如异氟烷）或侵入性神经调控（如癫痫手术或神经刺激），但这些方法的证据级别极低。

文章通过表格清晰地列出了这些进阶治疗的应用方式、剂量及注意事项，为临床处理极端情况提供了参考清单。

三、NCSE的预后：从经验判断到评分系统量化 准确预后评估对于临床决策、患者家属沟通和治疗计划制定至关重要。文章指出，NCSE的死亡率近几十年来未有显著改善，其结局主要取决于患者年龄、基础病因和并发症等基线特征，而非特定治疗方式。为进行风险分层，多种评分系统被开发和应用： * 癫痫持续状态严重程度评分（STESS）：最早广泛采用的工具，包含年龄、发作史、发作类型和意识水平四个参数。它能可靠地识别存活者（阴性预测值高），但在某些队列中假阳性率较高。 * 基于流行病学的癫痫持续状态死亡率评分（EMSE）：通过纳入病因特异性死亡率数据，旨在弥补STESS的不足，在多项验证研究中显示出更好的性能。 * 萨尔茨堡标准A2评分（SACE）：专为NCSE人群设计，整合了萨尔茨堡标准中的典型发作演变EEG特征（A2标准）以及年龄、发作史和意识水平等临床参数。 * END-IT评分：最初针对伴脑炎高发的年轻惊厥性癫痫持续状态人群开发，包含脑炎、NCSE、地西泮抵抗、影像学异常和气管插管五个项目，也被证明在结局预测中有用。 * 年龄-意识-持续时间评分（ACD）：侧重于预测长期生存率，纳入了发病年龄、入院时意识水平和癫痫持续状态持续时间。

文章通过对比表格详述了各评分系统的组成部分、预测不良结局的截断值及其主要预测目标，强调了结合多种工具进行综合评估的重要性。

四、讨论、结论与展望 在讨论部分，文章总结了NCSE管理的核心挑战与进展：诊断依赖于高怀疑指数和标准化EEG判读（如萨尔茨堡标准）；治疗需平衡指南推荐与个体化策略，特别是在难治性病例中；预后评估需借助评分系统量化风险。文章还指出了资源分配和经济因素对临床决策的影响，例如在不同医疗保健体系中，cEEG监测的成本效益存在差异。

结论重申，NCSE是一种需要由经验丰富的ICU和EEG医师进行专门诊断、治疗监测和预后评估的危重疾病。由于患者常为高龄且合并多种疾病，早期与家属讨论预后至关重要。尽管针对NCSE的证据基础弱于惊厥性持续状态，但在疾病的各个阶段均有不同的治疗选择，应以个体化方式应用。

本文的价值与意义在于，它并非简单地罗列文献，而是对海量、有时相互矛盾的证据进行了批判性整合与梳理，构建了一个从“识别-诊断-监测”到“阶梯治疗-个体化进阶”再到“量化预后”的完整临床管理闭环。通过引入清晰的图表（如萨尔茨堡标准流程图、2HELPS2B评分表、治疗推荐表、预后评分对比表），将复杂的专业知识转化为便于临床医生快速理解和应用的实践指南。同时，文章也坦诚地指出了当前领域的局限性（如AI/qEEG的推广障碍、难治性治疗的高级别证据缺乏、医疗资源不均等），并为未来研究指明了方向（如开发早期生物标志物、开展针对难治性NCSE的前瞻性试验、优化个体化治疗算法）。因此，这篇综述对于神经重症、癫痫学和神经电生理领域的临床医生和研究者而言，是一份极具时效性和实用性的高级别参考资源。