作者“Stanlies D’Souza, MBBS, FRCA, FCARCSI”来自Baystate Medical Center, Tufts University School of Medicine，本篇综述文章以“aneurysmal subarachnoid hemorrhage”为题，于2015年发表在《Journal of Neurosurgical Anesthesiology》。本文围绕动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, SAH）进行了详细的文献综述与讨论，涵盖了其流行病学、临床表现、风险因素、病理生理学、治疗手段及麻醉管理等多个方面。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种全球性的重大健康负担，其特征是高死亡率和永久性残疾率。根据统计，全球发病率大约为每年每10万人9例，但各地区差异较大，如南美为4.2/10万，日本高达22.7/10万，另中国较低，仅为2.0/10万。尽管仅约占全部脑卒中病例的5%，但与其伴随的高致死率和高残疾率使其成为神经病学领域的重点问题。
本文结合多篇研究，指出脑动脉瘤的形成受多种因素影响，包括高血压、吸烟、慢性酗酒、家族遗传（直系亲属）、以及女性性别等。此外，还包括一些遗传性疾病（如多囊肾病、Marfan综合征和神经纤维瘤病等）。在某些族裔中，如非裔、拉美裔人群，以及新西兰的毛利与太平洋岛民，发病率较高，这提示种族因素也可能是一个关键影响。此外，动脉瘤破裂的风险同样受位置、大小、以及患者的吸烟和高血压病史等因素显著影响。
动脉瘤通常在一生中未被发现，直到破裂发生SAH。其典型症状为突发“剧烈头痛”，患者通常描述为“生命中最严重的头痛”。伴随症状可能包括恶心、呕吐、颈部僵硬、畏光以及短暂的意识障碍。在一些案例中，术前会有“前兆性头痛”，即主要破裂前数周的警告性头痛。此外，破裂情况严重的患者可能会出现昏迷或局部神经功能缺损。
SAH严重程度通常使用Hunt-Hess分级或World Federation of Neurosurgeons (WFNS)分级，但这些分级系统的可靠性因观察者而异。患者神经学状态的全面评估应结合格拉斯哥昏迷评分（GCS），因为其能够更稳定地评估患者预后。
国际蛛网膜下出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT）是一项里程碑式的研究，其比较了继发SAH之后的动脉瘤治疗方式——手术夹闭与血管内栓塞的优劣性。研究表明，栓塞术在1年及5年的随访中表现出较低的死亡率及依赖性。然而，栓塞组一年的再出血率略高于夹闭组（2.6%对比1%）。不过，这些结论仅适用于小型、前循环位置的动脉瘤患者，对于复杂型动脉瘤、大型动脉瘤、及后循环动脉瘤难以推及。
基于近年来的元分析与观测数据，围绕急性SAH患者的治疗优化时间，学术界趋于建议早期处理（72小时内）能显著改善预后。抗纤溶药物如氨基己酸短期使用可能预防再出血。
清除式血管内流量导向装置（Pipeline Embolization Device, PED）是一种新兴工具，通过改变动脉瘤内部流体力学、诱导血栓形成，实现血流重建。然而，该方法在使用中仍存在一定争议，特别是不适用于急性期动脉瘤破裂，以及需要抗血小板治疗增加出血风险。
针对动脉瘤手术的麻醉管理，文章讨论了吸入麻醉与全静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）的应用。虽然两者在关键指标如脑松弛方面的差异不显著，但TIVA可能在提高术后神经功能恢复中更有优势。现有证据尚未充分证明在特定病例中何者优越。
头部抬高、维持低正常二氧化碳水平（PaCO2），以及静脉给予甘露醇或高渗盐水等均被推荐用于控制颅内压。此外，强调避免快速减压引起动脉瘤壁跨膜压力梯度的变化，降低术中破裂风险。
临时血管夹闭能够减少动脉瘤血供，便于手术处理。而诱导性低血压通过腺苷（Adenosine）进行瞬时循环中断技术也显示了一定的可行性。然而，腺苷应用仍需谨慎，特别是在存在心肺疾病风险的患者中。
DCI是SAH的重要并发症，其机制可能包括脑血管痉挛、微血栓形成及皮层扩展性抑制（Cortical Spreading Depression）。目前，尼莫地平（Nimodipine）是预防和治疗DCI的核心药物，同时通过诱导性高血压和维持血容量来提高脑灌注。文献中还提到了对DCI的其他可能干预方式，如镁剂（Magnesium）、内皮素受体拮抗剂（如Clazosentan），但其疗效仍待大规模验证。
本文对SAH的病理生理、临床表现、治疗决策及麻醉管理提出全面综述，尤其在手术时间选择、并发症管理以及治疗方式优化上提供了实用指导。尽管许多新的治疗手段已经出现，但需要进一步随机对照试验（RCTs）验证其有效性。此外，针对减少术后并发症和长期神经损伤的研究也应成为未来重点发展方向。
总结来看，深入理解SAH相关的病理机制及管理策略不仅是提高患者生存率的关键，还对发展更具针对性的治疗方案具有指导意义。