研究背景：本研究的学术领域聚焦于神经退行性疾病流行病学、社会流行病学及老龄健康。痴呆症已成为老年人致残和致死的主要原因，构成迫切的公共卫生问题。由于缺乏治愈性策略，识别高危人群并采取生活方式干预对减轻疾病负担至关重要。社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）是一个反映个人社会整体地位的复杂概念，其相关的不平等现象在包括痴呆症在内的多种疾病中已被广泛报道。越来越多的证据表明，生活方式因素在社会经济地位与健康结局之间起中介作用，健康的生活方式可能减轻健康方面的社会经济不平等。然而，近期一项研究发现，不健康生活方式仅介导了心血管疾病和死亡方面的社会经济不平等的一小部分。生活方式因素（如吸烟、饮酒、体力活动、社会交往）在多大程度上介导了社会经济地位与痴呆症风险之间的关联，特别是在使用综合生活方式评分而非单个因素的情况下，既往研究存在知识空白。此外，以往研究多使用单一变量（如教育、职业）或其简单加和来代表社会经济地位，可能无法全面反映其多维性。
研究目的：本研究旨在利用两个国家级代表性队列数据，探讨综合生活方式是否介导了社会经济地位与痴呆症发病及认知功能下降之间的关联。具体目标包括：1）量化生活方式对SES-痴呆症关联的中介作用比例；2）探究SES与生活方式在痴呆症发病和认知功能下降方面的联合关联。
研究流程与对象：本研究采用前瞻性队列研究设计，数据来源于美国健康与退休研究（Health and Retirement Study, HRS）第9至15波（2008-2020年）以及英国老龄化纵向研究（English Longitudinal Study of Ageing, ELSA）第2至9波（2004-2018年）。这两个队列均为针对50岁以上社区居住成年人的全国性代表性研究，调查协议相似。研究对象的筛选流程如下：从基线（HRS第9波/ELSA第2波）入组的参与者中，排除年龄小于50岁、基线已患痴呆症或认知状态信息缺失、社会经济地位或生活方式因素信息缺失的个体。最终，本研究共纳入19,002名参与者（HRS：12,437人；ELSA：6,565人）。HRS参与者平均年龄69.3岁，男性占40.8%；ELSA参与者平均年龄65.1岁，男性占46.0%。
研究处理与分析： 1. 社会经济地位评估：本研究没有采用传统单一指标或简单加和的方法，而是采用了新颖的潜在类别分析来构建综合SES指标。该方法利用多个观测到的分类变量来表征一个多维的离散潜在变量。分析基于三个指标：教育水平（初级、中级、高级）、家庭总收入（按三分位数分为低、中、高）和家庭总财富（按三分位数分为低、中、高）。模型拟合评估结果显示三个潜在类别最为合适，根据项目反应概率将其分别定义为高、中、低社会经济地位。此外，在敏感性分析中，还使用了其他两种SES定义方法：a）社会经济评分总和法；b）适应型SES（额外纳入婚姻状况和退休状况）。
健康生活方式评分：基于世界卫生组织及《柳叶刀》痴呆症预防委员会的报告，选取了四个被证实对降低痴呆症风险重要的生活方式因素：从不吸烟、低至中度饮酒（女性：>0且≤1杯/天；男性：>0且≤2杯/天）、体力活动处于最高三分位数、积极的社会接触。对每个因素的健康水平赋1分，不健康水平赋0分，总分为0-4分。根据总分将生活方式分为不健康（0-1分）、中等（2分）和健康（3-4分）三个等级。此外，还构建了加权生活方式评分（根据各因素与痴呆症发病的关联强度加权）用于敏感性分析。
认知功能与痴呆症评估：两个队列均在每波调查中进行了一系列认知测试，涵盖定向力、记忆力和执行功能三个领域。通过计算Z分数，对不同认知测试结果进行标准化和比较。全局认知Z分数由三个认知领域测试的Z分数平均后再进行标准化得到。痴呆症发病通过算法预测确定。在HRS中，使用记忆和执行功能领域的综合认知评分（范围0-27），≤6分被定义为痴呆症。在ELSA中，痴呆症被定义为认知障碍（两个或以上认知功能领域受损）和功能损伤的结合。随访时间从基线开始，直至参与者发生痴呆症、死亡、失访或研究期结束。
数据分析方法：采用Cox比例风险模型估算与SES和生活方式相关的痴呆症发病风险比。在调整年龄和性别（最小充分调整集）后，将总生活方式评分加入模型。使用差异法计算生活方式对SES-痴呆症关联的中介作用比例，即比较包含和不包含中介变量（生活方式）的模型估计值，并利用δ方法构建95%置信区间。通过将参与者按SES和生活方式状态分为九组，探究其与痴呆症发病及认知功能下降的联合关联。认知功能下降的分析使用线性模型估计年度变化率。研究还进行了亚组分析（按年龄和性别）以及一系列敏感性分析以检验结果的稳健性。
主要结果： 1. 基线特征：在两个队列中，较高的SES与男性、已婚、仍在工作、更高教育水平、财富和收入、更低的BMI、血压、HbA1c水平，以及更低的抑郁和共病患病率显著相关。健康水平的吸烟（仅HRS）、体力活动和社会接触行为在较高SES组中也更普遍。 2. 社会经济地位与痴呆症风险：在平均9.9年（HRS）和9.2年（ELSA）的随访期间，分别记录了1575例和494例痴呆症新发病例。与高SES参与者相比，调整年龄、性别和生活方式后，低SES参与者发生痴呆症的风险显著增高（HRS：风险比 2.81，95% CI 2.40–3.28；ELSA：风险比 1.41，95% CI 1.08–1.84）。 3. 生活方式的中介作用：生活方式因素仅介导了SES与痴呆症风险关联的一小部分。在HRS中，当比较低SES与高SES时，生活方式的中介比例为10.4%（95% CI 7.3%–14.6%）；在ELSA中，这一比例为2.7%（95% CI 0.5%–14.0%）。比较中SES与高SES时，HRS的中介比例为18.4%（8.2%–36.4%），ELSA为1.7%（0%–55.5%）。亚组分析显示，中年组（50-65岁）的中介比例高于老年组（>65岁）。 4. SES与生活方式的联合关联：未发现SES与生活方式对痴呆症发病存在显著的相乘交互作用。然而，联合分析显示，与高SES且健康生活方式的参与者相比，低SES且不健康生活方式的参与者具有最高的痴呆症发病风险（HRS：风险比 4.27，95% CI 3.40–5.38；ELSA：风险比 2.02，95% CI 1.25–3.27）以及最快的全局认知功能下降速率（HRS：β = -0.058 SD/年，95% CI: -0.073, -0.043；ELSA：β = -0.049 SD/年，95% CI: -0.063, -0.035）。保持健康生活方式与较低的痴呆症风险和较慢的认知下降相关，且在各个SES亚组中均观察到这种关联。 5. 敏感性分析：使用替代的SES定义（如社会经济评分总和、适应型潜在类别SES）、加权生活方式评分、或排除随访前五年发病的病例后，主要结果保持一致。当使用包含生物和行为因素的综合可改变风险评分时，中介比例有所增加（HRS：低vs高SES为12.5%；ELSA：低vs高SES为7.5%）。针对单个生活方式因素的分析显示，饮酒、体力活动和社会接触的中介作用较大，而吸烟的中介作用最小。
结论：本研究证实，较低的社会经济地位与较高的痴呆症发病风险相关。然而，不健康的生活方式仅介导了这种社会经济不平等中很小的一部分（在美国和英国老年人群中分别为1.7%–18.4%）。尽管如此，无论社会经济地位高低，保持健康的生活方式均与较低的痴呆症风险和较慢的认知功能下降速率相关。研究结果支持健康生活方式在降低认知功能障碍风险方面的重要作用。同时，低中介比例也表明，仅通过推广健康生活方式无法大幅减少脑健康方面的社会经济不平等，仍需采取其他措施来解决健康的社会决定因素。
研究亮点与价值： 1. 方法学创新：首次在两个国家级代表性老年队列中，使用潜在类别分析构建多维综合社会经济地位指标，并系统量化了综合生活方式在其与痴呆症风险关联中的中介作用比例。 2. 重要发现：明确揭示了生活方式因素对SES-痴呆症不平等的中介作用有限，挑战了仅通过个体行为干预即可大幅消除健康不平等的潜在假设。同时，强调了健康生活方式对所有社会经济阶层人群均有保护价值。 3. 研究设计严谨：基于两个大型、设计相似但背景不同的队列（美国和英国），增强了研究结果的普适性和稳健性。进行了全面的敏感性分析和亚组分析。 4. 公共卫生意义：为公共卫生策略制定提供了关键证据。研究提示，在推广个体层面生活方式干预的同时，必须并行实施针对社会结构性因素的群体层面干预（如改善教育机会、经济条件），才能更有效地减少痴呆症负担的社会经济不平等。 5. 研究方向启示：指出未来需要更全面的生活方式测量（如纳入睡眠、饮食），并在生命历程框架下探索不同风险因素的关键作用窗口，以优化干预策略。
其他有价值内容：研究揭示了跨文化差异：在美国队列中，低至中度饮酒的流行率随SES升高而增加，并与较低痴呆风险相关；而在英国队列中，这种饮酒模式在较低SES组更流行，反映了酒精消费的“中产阶级现象”可能存在地域差异，这对理解行为风险因素的社会经济模式及其健康影响具有重要意义。此外，研究还讨论了吸烟因素中介作用较小的可能原因，包括吸烟者的早逝可能导致的生存偏倚，以及晚年戒烟的保护效应可能被稀释，指出了在老年人群中进行此类研究的复杂性。