这项研究由Masaomi Koyanagi及其同事完成，研究机构为日本神户市立医疗中心综合医院神经外科。论文发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》，于2026年在线发表。该研究是一项单中心回顾性队列研究，旨在比较脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations，bAVMs）干预治疗与观察管理的长期出血结局和功能结局。
脑动静脉畸形是导致年轻患者颅内出血的重要原因，年出血风险约为2%至4%，伴有显著的死亡率和致残率。目前主要的治疗手段包括显微外科切除、立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）和血管内栓塞。然而，治疗本身也存在风险，并受病变血管构筑和位置的限制。既往的ARUBA试验（A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations）报告，在选择性未破裂bAVMs患者中，干预治疗的短期结局劣于保守管理。但后续来自多学科中心的观察性研究和注册数据提示，在更长的随访期内，干预治疗的结果可能有所不同。由于ARUBA仅纳入未破裂bAVMs且随访时间较短，关于涵盖破裂和未破裂病灶的整合式多模态治疗策略的长期出血结局仍存在不确定性。因此，本研究旨在填补这一空白，通过一个连续纳入的单中心队列，比较初始干预与初始观察在长期出血风险和功能结局上的差异。
研究纳入了2000年1月至2025年3月期间在日本神户市立医疗中心综合医院评估的、经血管造影确诊的bAVMs患者。在337例筛选患者中，排除了117例，最终分析队列包含220例患者，其中108例为破裂性bAVMs，112例为未破裂性bAVMs。138例（63%）接受了初始干预，82例（37%）接受了初始观察。干预组患者更年轻，中位年龄为37岁，而观察组为46岁；干预组中65%的患者以出血为首发表现，观察组为22%。两组的Spetzler-Martin（SM）分级、功能区位置和深静脉引流情况相似。总临床随访时间为1943人年，中位随访7.4年。
干预治疗中，多模态策略占主导地位，91例（66%）采用了多模态治疗，其中栓塞联合显微手术最为常见（70例），栓塞联合SRS为21例。在栓塞联合显微手术的患者中，63例（90%）在末次栓塞后24小时内进行了切除手术。在有血管造影随访记录的患者中，96例中的89例（93%）经数字减影血管造影确认为完全闭塞。
研究的主要终点是从诊断时起发生的任何bAVM相关颅内出血，包括围手术期事件和随访期事件。次要终点包括随访期出血、围手术期出血以及末次随访时的良好功能结局（改良Rankin量表0至2分）。围手术期出血预先定义为与首次干预相关、在术后72小时内经影像学确认的新发或扩大的颅内出血。随访期出血定义为围手术期窗口之外发生的任何bAVM相关颅内出血。统计分析采用Kaplan-Meier法估计无出血生存率，并使用log-rank检验进行比较。多变量Cox比例风险模型用于评估随访期出血的校正风险比。为了控制混杂因素，研究采用了逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）和时依性Cox回归分析。
在研究期间共发生41例出血事件，其中13例为围手术期出血，28例为随访期出血。对于主要终点，观察组的10年无出血生存率为66%（95% CI 54%至82%），干预组为93%（95% CI 88%至98%），log-rank检验p小于0.001。对于随访期出血这一次要终点，观察组的年出血率为3.2%，干预组为0.4%；观察组的10年无出血生存率为66%，干预组为98%，log-rank检验p小于0.0001。随访期出血的10年累计发生率在观察组为30%，干预组为2.1%，绝对风险差为28个百分点，需治疗人数为3.5。多变量Cox模型中，初始干预与随访期出血风险降低独立相关，模型A的风险比为0.22（95% CI 0.08至0.64，p=0.005），模型B的风险比为0.21（95% CI 0.07至0.62，p=0.005）。采用Firth惩罚偏似然法后，估计值基本不变。在血管构筑特征中，合并动脉瘤的风险比点估计值最大，模型A中为2.1（95% CI 0.96至4.7，p=0.062），但在校正模型中未达到统计学显著性；在逆概率加权分析中则具有显著性（HR 2.7，95% CI 1.1至6.5）。对28例随访期出血的来源进行判定后，无一例源于与bAVM无关的动脉瘤，3例（11%）归因于血流相关性供血动脉动脉瘤，其余归因于病灶本身或来源不确定的非动脉瘤性出血。
敏感性分析证实了结果的稳健性。IPTW加权的Cox分析得出了一致的估计值（HR 0.28，95% CI 0.11至0.71），所有变量的标准化均数差均小于0.1。额外校正日历年代（ARUBA前与ARUBA后）未对随访期出血终点的估计值产生实质性影响。将干预作为时变性暴露的时依性Cox模型得出了一致的估计值（HR 0.21，95% CI 0.07至0.60，p=0.004）。在竞争风险分析中，随访期出血的10年累计发生率在观察组为30%，干预组为2.1%，Gray检验p小于0.001。
在功能结局方面，末次随访时观察组中68%的患者达到改良Rankin量表0至2分，干预组为74%。多变量logistic回归显示初始干预与功能独立性较高相关，但未达到统计学显著性，模型A的比值比为2.02（95% CI 0.91至4.66，p=0.091），模型B为2.15（95% CI 0.97至4.96，p=0.064）。然而，在IPTW校正的logistic回归中，初始干预与良好结局显著相关（OR 2.2，95% CI 1.2至3.9，p=0.009）。未破裂bAVMs亚组中，干预组与观察组的良好功能结局率分别为88%和78%（p=0.22）；破裂bAVMs亚组中，分别为67%和33%（p=0.015）。
研究的核心结论是，在整合式多模态治疗项目中，与观察相比，对bAVMs进行初始干预与更低的长期出血风险相关，且未显示出更差的功能结局。这一关联在多变量校正、惩罚似然、逆概率加权、时依性分析和竞争风险模型等多种方法中方向一致，并且在破裂和未破裂病灶中均存在。研究结果支持在具备整合式血管内治疗、显微外科和放射外科专业能力的中心，进行个体化的多学科治疗决策。
这项研究的学术价值在于，它提供了一个长期随访数据，补充了ARUBA试验短期随访的不足。ARUBA主要捕捉了未破裂病灶的早期治疗相关风险，而本研究评估了从诊断起跨越整个临床随访时间范围的总出血负担。研究发现，即使将围手术期事件纳入主要终点，干预组的10年无出血生存率仍然显著高于观察组，这提示在高容量中心的选定患者中，长期净出血平衡有利于干预。同时，研究也承认这一获益部分被早期操作风险所抵消，绝对获益取决于完全闭塞的实现可能性和个体患者的操作风险。此外，研究结果反映的是一种程序性治疗策略，而非单一模态的效果。在本研究中，多模态治疗普遍包含栓塞，且大多数接受干预的患者最终接受了显微外科手术。这一发现与既往系统综述数据一致，即显微外科术后随访期出血率通常低于单纯栓塞或放射外科治疗。
研究也存在一些局限性。首先，这不是随机对照比较，干预和观察组在基线特征上存在差异，尤其是破裂状态，尽管进行了多变量校正、IPTW和时依性分析，仍不能排除残余混杂。其次，将所有干预方式合并为单一治疗组虽然更贴近真实世界的治疗决策，但牺牲了模态特异性的推断能力。第三，治疗策略在长达25年的研究期间不断演变，所报告的结果代表的是跨年代的总体经验。第四，出血事件数量仍然较少，事件数与协变量数的比例低于10，限制了多变量和亚组分析的精度。第五，这是单中心三级转诊中心的研究，结果可能无法推广到低容量中心或采用不同治疗流程的机构。
研究的主要亮点在于：其一，将围手术期出血和随访期出血整合为主要终点，从诊断时起全面评估了干预与观察的总出血负担；其二，采用了包括IPTW、时依性Cox模型和竞争风险分析在内的多种稳健性分析方法，增强了因果推断的可信度；其三，对随访期出血的来源进行了影像学判定，排除了合并动脉瘤作为混杂解释的可能性；其四，在未破裂和破裂bAVMs亚组中均观察到一致的获益方向，提示结果并非仅由破裂病灶驱动。
总体而言，这项研究为bAVMs的长期管理提供了有价值的真实世界证据。它支持在能够实现完全闭塞且操作风险可接受的患者中，采取以治愈为导向的多模态干预策略，而非一律观察优先或一律干预优先的统一方案。研究还提示，短期随访可能优先检测到操作相关的危害，而长期观察可能更好地捕捉到成功消除病灶后所带来的后期保护效应。未来仍需多中心、前瞻性的研究来验证这些发现的普适性，并进一步细化风险适应的治疗选择流程。