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主要作者及研究机构
本研究的主要作者为Xinyi Liu、Luying Zhang、Xianqun Fan和Wen Chen。他们分别来自复旦大学公共卫生学院和上海交通大学医学院。该研究于2024年发表在《BMJ Global Health》期刊上，文章标题为“Impact of family doctor system on diabetic patients with distinct service utilisation patterns: a difference-in-differences analysis based on group-based trajectory modelling”。
学术背景
本研究的主要科学领域是公共卫生与慢性病管理，特别是针对中国家庭医生制度（Family Doctor System, FDS）对糖尿病患者医疗服务利用模式的影响进行评估。世界卫生组织（WHO）强调，建立完善的家庭医生制度是有效管理慢性病的基础，能够鼓励患者在初级医疗机构就医，从而确保连续性、可及性和协调性护理，减少并发症并降低医疗成本。然而，尽管中国近年来在医疗改革方面取得了显著进展，特别是通过实施家庭医生制度，但关于该制度在中国的影响仍存在不一致的研究结果。一些研究表明，家庭医生制度减少了医院就诊次数、提高了初级医疗服务的利用并降低了成本，而另一些研究则发现其对患者行为或医疗费用没有显著影响。因此，本研究旨在填补这一知识空白，通过分析不同医疗服务利用模式的糖尿病患者，评估家庭医生制度对其医疗服务利用和成本的影响。
研究流程
本研究采用回顾性队列研究设计，数据来源于中国东部城市A的健康信息系统和医疗保险索赔数据库，覆盖了2014年1月1日至2019年12月31日的糖尿病患者。研究分为以下几个步骤：
患者分类：根据2014年至2017年患者在社区卫生服务中心（Community Health Centers, CHCs）和二级/三级医院的季度门诊就诊次数，使用基于群体的轨迹模型（Group-Based Trajectory Model, GBTM）将患者分为不同的医疗服务利用轨迹组。最终确定了四组患者：(1) 总体门诊利用低的患者；(2) 社区卫生服务中心就诊频繁的患者；(3) 二级/三级医院就诊频繁的患者；(4) 总体门诊利用高的患者。
倾向评分匹配：在每个轨迹组内，使用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）将注册家庭医生的患者（干预组）与未注册的患者（对照组）进行匹配，以确保两组患者的基线特征相似。
差异中的差异分析：采用差异中的差异（Difference-in-Differences, DID）模型，比较干预组和对照组在2018年至2019年期间的医疗服务利用和成本变化。主要结果指标包括门诊就诊次数、门诊费用和自付费用（Out-of-Pocket, OOP）。
统计分析：使用Stata 16.0进行数据分析，并进行了Suest检验以比较不同轨迹组之间的差异。
主要结果
研究纳入了17,232名糖尿病患者，其中13,094名患者注册了家庭医生（干预组），4,138名患者未注册（对照组）。主要结果如下：
门诊利用和成本：注册家庭医生后，二级/三级医院就诊频繁的患者在社区卫生服务中心的就诊次数显著增加了6.265次（成本增加了225.4%），而在二级/三级医院的就诊次数减少了3.345次（成本减少了55.5%）。总体门诊利用高的患者也表现出类似的变化，社区卫生服务中心就诊次数增加了4.642次（成本增加了109.5%），而二级/三级医院就诊次数减少了1.493次。
住院费用和总医疗费用：家庭医生制度对患者的住院费用和总医疗费用没有显著影响。
自付费用：所有轨迹组的患者在注册家庭医生后，自付费用均显著降低。
结论
本研究表明，中国的家庭医生制度显著增加了糖尿病患者对初级医疗服务的利用，同时减少了二级/三级医院的就诊次数和成本，特别是在历史上医院就诊频繁的患者中效果尤为显著。此外，家庭医生制度显著降低了患者的自付费用，提高了医疗服务的可负担性。然而，该制度在减少住院费用和总医疗费用方面尚未显示出显著效果。因此，政策制定者应进一步完善家庭医生制度，特别是通过引入按人头付费（capitation payment）等激励机制，以增强家庭医生在控制医疗费用方面的作用。
研究亮点
1. 创新性方法：本研究首次使用基于群体的轨迹模型（GBTM）对糖尿病患者的医疗服务利用模式进行分类，并结合倾向评分匹配和差异中的差异分析，提供了更为精确的政策效果评估。 2. 分层分析：研究针对不同医疗服务利用模式的患者进行了分层分析，揭示了家庭医生制度对不同患者群体的异质性影响，为制定差异化的政策提供了依据。 3. 政策启示：研究结果强调了家庭医生制度在优化医疗资源分配和慢性病管理中的潜力，特别是通过提高初级医疗服务的利用和降低患者自付费用，为中国的医疗改革提供了重要参考。
其他有价值的内容
研究还指出了当前家庭医生制度在成本控制方面的局限性，建议通过引入按人头付费等激励机制，进一步增强家庭医生在控制医疗费用中的作用。此外，研究强调了分层服务模式的重要性，建议根据不同患者群体的需求提供差异化的医疗服务，以进一步提高家庭医生制度的吸引力和有效性。