本文发表于《Annals of Medicine & Surgery》2025年第87卷，文章类型为病例报告（case report）。通讯作者为Majd Oweidat，来自巴勒斯坦希伯伦大学医学院外科学系（Department of Surgery, College of Medicine, Hebron University, Hebron, Palestine）。其他作者包括Mohammed Alra’e（希伯伦大学医学院儿科学系）、Mohammed Aldwaik（巴勒斯坦希伯伦Princess Alia Governmental Hospital儿科）以及Abdalhakim Shubietah（美国芝加哥Advocate Illinois Masonic Medical Center内科）。该文于2024年11月4日收稿，2024年12月18日接受，2025年2月11日在线发表。
本文的主题是报告一例来自巴勒斯坦的新生儿病例，该患儿表现为单侧无肢畸形（unilateral amelia）并伴有多种先天性畸形。文章旨在展示该罕见病例的临床表现、影像学特征、诊断评估过程以及随访管理策略，同时讨论其可能的遗传学病因及在资源有限地区进行遗传学检测所面临的挑战。
本文的第一个主要论点是该病例的罕见性及其临床特征。作者报告了一例足月男婴，出生时即发现左侧上肢完全缺如，即单侧无肢畸形（amelia）。右侧上肢存在桡侧射线缺损（radial ray defect），表现为桡骨缺如、腕骨异常及拇指缺如。此外，左足呈现裂足畸形（split foot deformity）、轴前多指（preaxial polydactyly）及并指（syndactyly），而右足正常。面部检查显示鼻梁塌陷及小下颌畸形（micrognathia）。这些肢体和颅面部的复合畸形说明胚胎发育过程中存在广泛的结构异常，而不仅仅是单一的肢体形成障碍。文中引用了流行病学数据，指出无肢畸形的总患病率为每10万出生中2.43例，其中活产儿中的患病率为每10万活产中0.63例，且67%的患儿在婴儿期死亡。该病例在出生后存活超过2个月，作者认为这在伴有多种器官畸形的无肢畸形患儿中属于较为罕见的例外情况。
第二个主要论点是该病例所伴发的内脏畸形及其诊断过程。产前超声（detailed ultrasonography scan, DUSS）在妊娠27周时已发现左侧上肢完全缺如、右侧上肢桡骨缺如、右手腕下垂样外观、左足呈马蹄内翻足样畸形。心脏方面发现永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava, PLSVC）及冠状窦扩张。脑部扫描显示双侧严重脑室扩大（ventriculomegaly）、第三脑室扩张及脉络丛悬垂。出生后超声检查显示肝、胆囊、脾、肾及膀胱结构正常。脑部非对比计算机断层扫描（computed tomography, CT）证实第三脑室扩张、第四脑室正常、中度非对称性脑积水（asymmetric hydrocephalus），左侧侧脑室扩张更为明显；同时显示透明隔缺如及可疑胼胝体发育不良。超声心动图证实右位心（dextrocardia）伴内脏正位（situs solitus）、中度卵圆孔未闭（patent foramen ovale）、中度膜周部室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）、永存左上腔静脉汇入扩张的冠状窦，右肺动脉扩张而左肺动脉狭窄。胸腹平片显示右侧肋骨拥挤、上段胸椎及第一骶椎矢状裂椎（butterfly vertebrae，蝶形椎）、上段胸椎轻度脊柱侧凸（scoliosis）凸向右侧。这些多系统畸形的完整记录有助于全面评估患儿预后及制定多学科管理方案。作者在讨论部分强调，单侧无肢畸形患者中约有50%可合并脊柱畸形，这与本文病例表现一致。
第三个主要论点是该病例可能的病因学及其与已知遗传综合征的关系。作者指出，孕妇在妊娠第四个月曾出现流感样症状并自行缓解，这引发了感染与畸形之间相关性的怀疑，但缺乏明确的病原学证据。无肢畸形传统上被认为是散发性异常，复发风险较低，但已有文献报道常染色体显性、常染色体隐性及X连锁显性遗传模式均可能参与其发病，提示该病具有遗传异质性。文章重点讨论了VACTERL联合征（vertebral anomalies, anal atresia, cardiac defects, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, renal anomalies, and limb defects）的可能性。VACTERL联合征的诊断须存在至少三种先天性畸形，包括椎体缺陷、肛门闭锁、心脏缺陷、气管食管瘘、食管闭锁、肾脏异常及肢体缺陷，且须排除其他类似综合征。本例患儿存在椎体异常（蝶形椎及脊柱侧凸）、心脏缺陷（室间隔缺损、右位心等）及肢体缺陷（无肢畸形及桡侧射线缺损），因此符合VACTERL联合征的临床特征。但该诊断属于排除性诊断，尚需排除其他遗传原因。此外，作者也考虑了Roberts综合征和Holt-Oram综合征。Roberts综合征为常染色体隐性遗传，特征为产前及产后生长迟缓、肢体缺陷及颅面异常，但本例缺乏典型的颅面异常，故可能性较低。Holt-Oram综合征为常染色体显性遗传，主要累及上肢发育并常合并房间隔缺损或室间隔缺损等心脏畸形，本例临床表现与Holt-Oram综合征有较多重叠，但确诊需依靠基因检测。
第四个主要论点是遗传检测的局限性及对家庭的影响。由于家庭经济困难，本例未能进行基因检测，这在资源有限地区是常见问题。作者指出，这限制了明确病因诊断及未来再发风险评估，也凸显了在类似病例中提高基因检测和遗传咨询可及性的必要性。尽管如此，作者仍对患儿父母进行了遗传咨询，告知其复发风险可能较低，因为家族史无异常，且文献中无肢畸形的再发仅在少数家族中有报道。作者建议在未来的妊娠中进行早期产前超声检查及羊膜腔穿刺术以加强监测。
第五个主要论点是该病例的管理策略及随访计划。针对神经系统异常，作者建议由小儿神经科医师持续评估，定期进行影像学检查并随访脑室扩大。家属接受了关于颅内压增高征象（如头围快速增大、呕吐及易激惹）的宣教，并强调监测发育里程碑。心脏方面，患儿的心脏缺陷在评估时未引起血流动力学不稳定或心内外并发症，但仍需小儿心内科医师通过系列超声心动图密切随访。内科管理包括监测心功能及生长情况，并使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及抗生素等预防心力衰竭或感染性心内膜炎。肌肉骨骼畸形将由骨科专科医师介入，计划进行重建手术和假肢装配以改善功能和生活质量，但这些干预可推迟至患儿达到适当年龄后进行。作者强调，全面的长期多学科随访对于处理此类复杂病例至关重要。
本文的意义和价值在于：首先，它丰富了单侧无肢畸形伴多发先天性畸形的临床文献，尤其是在巴勒斯坦等资源有限地区的病例报道具有重要参考价值。其次，该病例展示了产前超声在早期发现严重肢体及内脏畸形中的关键作用，强调了产前综合评估的重要性。再次，虽然患儿存在多种严重畸形，但其存活超过2个月为类似病例的预后提供了新的视角，提示积极的临床管理可能改善部分患儿的生存状况。最后，本文明确指出了资源有限地区在遗传检测方面面临的障碍，呼吁提高遗传学服务的可及性，以便更准确地进行病因诊断、再发风险评估和家庭计划指导。整体而言，该文对临床医师在面对此类复杂先天畸形时应采取的诊断思路、多学科协作管理策略以及与患儿家庭的沟通方式均提供了有益的参考。