上海医保新政“满月”调查：原研药进社区的机遇与挑战
报告类型：新闻报道（民生调查）
发布日期与媒体： 2026年6月3日，刊登于《新民晚报》第004版（民生调查）。
作者： 本报记者 郜阳、左妍；实习生 张依文、唐敏。
报告主题： 对上海一项重大医保新政——“原研药进社区”政策实施近一个月后的实地追踪调查。该政策旨在增加社区卫生服务中心的药品供给，尤其是进口原研药（Original Research Drug），同时调整医保支付规则，以平衡患者选择、医疗负担与医保基金可持续性。报告通过走访多家社区卫生服务中心，采访患者、医生、管理者及专家，全面揭示了新政在落地初期带来的变化、面临的现实困境以及未来的优化方向。
报告主要观点与论据：
一、 新政核心内容：双重调整引导合理用药
报告开篇明确指出，自2026年5月起实施的上海医保新政包含两项核心调整。第一是支付规则变化：对于同一种药品，无论进口原研药还是国产集采（国家药品集中采购，National Centralized Drug Procurement）药，医保均按统一的“基准价”报销，超出部分由患者自付。记者用“矿泉水”比喻生动解释了这一变化——医保只报销基础版本（普通矿泉水）的价格，选择高端版本（进口矿泉水）需自付差价。这一设计的目的是通过经济杠杆，引导患者和医生在保证疗效的前提下，优先考虑性价比更高的集采药品。
第二是供给端放开：社区卫生服务中心在优先配齐集采药品的基础上，可根据居民实际需求，自主增加配备包括进口原研药在内的其他药品。此举旨在解决“分级诊疗”中长期存在的“基层医院配不到药”难题，让患者尤其是慢性病患者能在“家门口”配到所需药品，减少往返大医院的奔波。报告特别指出，本次政策调整主要针对“第十一批国家集采”涉及的49种药品，其中多为高血压、糖尿病、高血脂等慢性病常用药，直接影响广大老年患者的日常用药。
二、 患者负担呈现分化：价格敏感者转药，特定需求者获益
新政最直接的影响体现在患者的药费账单上。报告通过具体案例展现了两种截然不同的情景。
一方面，部分长期使用原研药的患者面临自付费用上涨的压力。例如，黄浦区豫园街道的王阿姨（化名）长期服用的降血脂原研药“普伐他汀钠片”，自付费用从每月不足5元涨至30多元。尽管考虑过更换便宜的仿制药（Generic Drug），但因担心换药带来的副作用风险而选择继续自费购买。豫园街道社区卫生服务中心的数据显示，这种因价格因素导致的“换药潮”非常明显：在该中心，涉及第十一批集采的4种“价高药”（原研药）用量在政策实施后（5月1日至28日）同比大幅下降，其中王阿姨使用的普伐他汀钠片用量从去年同期的1816盒锐减至282盒，降幅高达84%。全科医生牛慧琴观察到，只有约20%的原研药使用者坚持未换药。报告深入分析了患者“换药难”的心理和医学顾虑：对于病情长期稳定或身患多种疾病、药物相互作用复杂的患者而言，贸然换药存在身体不适应、病情波动的风险。
另一方面，新政也让另一部分患者显著受益，主要体现在便利性提升。奉贤区青村镇的张先生（化名）患多种慢性病，长期依赖数种原研药。迁居后，他曾每月长途跋涉至市区三甲医院配药，耗时耗力。2024年下半年，青村镇社区卫生服务中心迁址后全面配齐了慢病原研药，张先生得以在“家门口”完成配药，极大改善了就医体验。该中心主任朱景新介绍，他们在医保新政全面落地前就已实现原研药的常态化供应，成为区域内的用药首选地。此外，该中心还通过使用原研药物“利格列汀二甲双胍”和将胰岛素调整为周制剂“依柯胰岛素”，为一位糖尿病控制不佳的黄女士制定了个体化方案，使其血糖趋于平稳的同时，用药负担减轻、便捷性提高。这些案例说明，当社区药品供给充足时，新政能有效促进分级诊疗，并支持基层医生实施更精细化的个体治疗。
三、 政策落地面临“隐形门槛”：预算、空间与人才制约
尽管政策方向明确，但原研药要顺畅进入并稳定存在于社区，仍面临多重现实挑战。报告引用了上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出的三道“隐形门槛”。
第一道是“预算天花板”。社区医院的医保总额预付额度若未随政策放开而同步增加，价格高昂的原研药（往往是集采药价格的数倍）极易快速消耗医保额度，触及“天花板”，从而影响医院配备原研药的积极性。
第二道是“药房物理空间限制”。社区卫生服务中心药房面积普遍有限。对于需求量可能不大但单价高、效期短的原研药，药剂科出于避免过期损耗、控制成本的考虑，可能倾向于少量采购甚至不采购，导致药品供应不稳定或短缺。
第三道是“药学服务人力与能力不足”。许多社区药师人数有限，忙于日常发药，难以开展深入的用药咨询、药物重整（Medication Reconciliation）和个性化用药评估。同时，部分基层医生对原研药的不良反应、与仿制药的切换时机等知识不熟悉，导致“不敢开、不愿开”。
报告以杨浦区定海社区卫生服务中心的实践作为正面样本：该中心建立了“需求登记—临床评估—采购论证—动态配备”的标准化流程。居民可通过家庭医生、药事门诊或药房窗口登记需求，药学部门综合评估后再决定采购。这种模式既能响应真实需求，又能避免盲目备药和浪费。目前该中心备有1000余个品规药品，其中原研药约30个，运行平稳，未明显挤占基本用药空间。
四、 医生角色与药价博弈：回归医学本质与市场选择
面对药价变化和选择增多，患者往往陷入“想省钱又怕换药”的纠结。报告强调，在此背景下，医生的专业指导至关重要。金春林主任指出，医生应成为医学决策的第一责任人，基于循证医学证据和患者的个体特征（如合并症、肝肾功能、药物相互作用史等）给出建议。统一的医保支付标准，客观上促使医生更纯粹地从医学角度出发选择药品，让药品回归其治疗功能本身。
报告还探讨了新政能否倒逼原研药企业降价的问题。政策中“鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理的价格”的表述是一种市场引导。金春林分析认为，对于专利到期、市场竞争充分的原研药，企业为保住医院市场份额，有可能接受梯度降价。然而，对于临床不可替代或患者忠诚度极高的原研药品种，企业也可能选择不降价，接受院内市场萎缩的现实，转而将销售重点转向院外零售药店或商业保险渠道。这揭示了医保支付政策改革对药品市场格局的深远影响。
五、 长远展望：倒逼慢病管理精细化与系统改革
报告最后将视角延伸至新政对基层医疗和慢病管理的长远意义。长期以来，“基层接不住”是分级诊疗的痛点，药品不全是关键原因之一。原研药进入社区，丰富了基层医生的“武器库”。
青村镇社区卫生服务中心主任朱景新认为，更多原研药和创新药进入社区，使基层医生能接触和掌握更丰富的药物选择，有利于根据患者具体情况制定个体化方案，从而提升整体诊疗水平和服务能力。
专家金春林则提出了更系统的构想，认为此举能“倒逼慢病管理精细化”。他建议社区可建立“仿制药稳定池”（病情稳定者用集采药）和“原研药精准池”（病情复杂、需个体化治疗者保留原研药）。同时，药师的角色需从“发药者”转向“用药管理者”，负责依从性监测和不良反应随访。要实现基层“接得住”的目标，需要多方协同：提升医生能力（通过大规模培训聚焦慢病用药和沟通技巧）、医保基金向社区倾斜以支持合理用药、原研药企业主动降价以增强可及性。更重要的是，应建立科学的激励机制，将慢病管理质量指标纳入社区医生考核，而非单纯考核集采任务完成量。
报告最终指出，“原研药进社区”是一项复杂的系统工程，绝非简单放开目录和比例就能实现。其根本成功取决于预算管理的精细化、药学服务能力的提升、医患决策机制的科学化以及院内院外市场的协同化。
报告的价值与意义：
本报告是一篇深入、客观、平衡的民生调查。它没有停留在政策文本的表面解读，而是深入社区医院一线，通过丰富的真实案例（包括受益者和面临新困扰者）、详实的数据对比（如药品用量降幅）以及多方利益相关者（患者、社区医生、中心主任、药剂科、研究专家）的视角，立体化地呈现了一项公共政策在落地初期的复杂图景。报告既肯定了新政在增加药品可及性、便利患者、支持分级诊疗和个体化治疗方面的积极潜力，也毫不回避地揭示了其在患者负担、医院运营和药学服务方面带来的新挑战与“隐形门槛”。更为可贵的是，报告通过专家访谈和案例分析，提出了具有建设性的解决思路和长远规划，如建立精细化需求响应机制、转变药师角色、改革考核激励机制等，为政策的持续优化和有效落地提供了重要的现实参考和舆论监督。