近日，一项针对后循环急性大血管闭塞性卒中患者血管内治疗成功后辅助动脉内溶栓疗效与安全性的重要研究正式发布。本研究由来自中国37家综合性卒中中心的研究者共同完成，主要作者包括Wenhuo Chen、Bin Yang、Xuesong Bai、Tingyu Yi等，通讯作者为Xunming Ji教授和Liqun Jiao教授。研究论文《Intra-arterial Alteplase Thrombolysis After Successful Thrombectomy for AIS in the Posterior Circulation: The IAT-TOP Randomized Clinical Trial》已于2026年4月24日在线发表于国际知名期刊《JAMA Neurology》。
本研究聚焦于神经血管介入治疗领域。急性基底动脉闭塞（Acute Basilar Artery Occlusion）是一种致死致残率极高的卒中类型，既往研究表明，即使接受最佳药物治疗，仍有高达80%的患者面临死亡或严重长期残疾的风险。近年来，血管内机械取栓（Endovascular Thrombectomy， EVT）在多项随机对照临床试验中被证实是前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke due to Large-Vessel Occlusion， AIS-LVO）的一线治疗方法。ATTENTION和BAOCHE等临床试验进一步证实了EVT对比单纯最佳药物治疗在急性基底动脉闭塞患者中的优越性。然而，尽管成功的血管再通（Recanalization）率不断提高，仍有近50%的患者无法获得功能独立。研究者认为，其中一个潜在原因是“无复流”（No-Reflow）现象，即尽管大血管的血流得以恢复，但微血管的灌注仍然受阻。这可能是由中性粒细胞活化或远端微栓塞引起的微血管阻塞所致。为了改善微血管再灌注，动脉内溶栓作为一种潜在的辅助策略受到关注，它可以将溶栓药物直接输送到远端血管床，促进微血栓溶解。此前针对前循环卒中的CHOICE试验表明，在EVT成功后给予辅助性动脉内阿替普酶可能提高患者90天获得良好神经功能预后的比例。然而，关于EVT后辅助动脉内溶栓在后循环卒中患者中的疗效与安全性证据有限。考虑到基底动脉发出许多分支和穿支动脉，脑干神经通路和神经核团密集，对微血管血栓损伤更为敏感，且后循环卒中溶栓后出血转化的风险可能低于前循环，因此研究者推测，EVT成功后辅助动脉内溶栓可能对后循环卒中患者特别有益。基于此背景，IAT-TOP研究应运而生，旨在评估对于因急性基底动脉闭塞导致卒中、并在成功取栓后再通的患者，动脉内给予阿替普酶是否能改善其功能预后，同时评估其安全性。
本研究为一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估终点的临床试验，采用前瞻性随机开放标签盲法终点评估（PROBE）设计。研究在中国30家具有丰富经验的综合性卒中中心开展，由独立的数据和安全监察委员会进行监督。研究方案预先发表并经过各参与中心伦理委员会批准。所有患者或其法定代表人在随机分组前均签署书面知情同意书。研究流程严谨，主要包括患者筛选、随机分组、干预实施、临床和影像学评估、终点事件裁定以及数据分析等环节。
在患者纳入方面，研究对象的筛选标准严格。研究共筛查了440名后循环急性缺血性卒中患者，最终纳入246名患者进行主要分析。入组患者需满足以下主要标准：年龄18至80岁；经影像学证实的急性基底动脉闭塞（定义为基底动脉闭塞或椎动脉闭塞且无流向基底动脉的前向血流）；发病（最后已知正常时间）在24小时内；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）评分≥6分；发病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）评分≤1分；后循环急性卒中预后早期CT评分（Posterior Circulation Alberta Stroke Program Early CT Score， pc-ASPECTS）为6至10分。所有入组患者均为中国汉族人群。排除标准包括静脉溶栓禁忌证（治疗时间窗除外）、EVT后在造影室内完全临床恢复、取栓装置使用超过3次、或靶动脉夹层。此外，参与中心的神经介入医师每年需完成至少30例取栓手术，中心年取栓手术量需超过100例，以确保手术质量。
在干预措施上，所有入组患者均在取栓成功后确认血管成功再通（定义为扩展的脑梗死溶栓分级[expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction， eTICI]≥2b50）后，通过电子数据采集系统进行1:1随机分组。随机化采用置换区组设计，并进行中心分层。患者被随机分配至动脉内阿替普酶组或对照组。动脉内阿替普酶组的干预方法是：在随机分组后，通过置于小脑后下动脉起源远端的远端通路导管或微导管，以恒定速率灌注浓度为1.0 mg/ml的阿替普酶溶液，剂量为0.225 mg/kg，最大剂量限制为22.5 mg。该剂量参考了CHOICE试验的方案。动脉内溶栓必须在随机分组后30分钟内开始，并在15分钟内完成。在溶栓前后，会重新评估血管造影评分。所有患者在完成再通手术后、随机分组前，均接受术中锥形束CT检查以排除颅内出血。若发现造影剂染色或外渗，神经介入医师需根据临床判断决定是否继续进行随机分组和动脉内溶栓。对照组患者则仅接受标准治疗，不给予动脉内辅助治疗。所有患者均根据最新的中国和美国心脏协会/美国卒中协会的卒中管理指南接受术后管理。
在研究终点方面，主要疗效终点是随机分组后90天达到功能独立（mRS评分为0-2分）的患者比例。该评估通过视频或音频由经过认证且对治疗分组设盲的评估员进行中心化评估完成。次要疗效终点包括动脉内溶栓后eTICI评分的变化、90天mRS 0-1分和0-3分的比例、90天mRS评分的顺序分析、48小时和7天/出院时的NIHSS改善情况、48小时早期神经功能改善比例、90天时的欧洲五维健康量表评分以及Barthel指数等。主要安全性终点包括90天全因死亡率以及随机分组后48小时内症状性颅内出血的发生率。其他安全性结局还包括48小时内任何颅内出血、全身性出血并发症和非出血性严重不良事件。所有终点事件均由独立的终点裁定委员会和影像核心实验室（对治疗分组设盲）进行裁定。
在数据分析方面，主要分析采用意向性治疗原则，在完整分析集中进行。主要结局的缺失值按不良结局（mRS评分≥3分）处理。采用t检验、Wilcoxon秩和检验、卡方检验或Fisher精确检验比较组间基线特征。采用相对风险比及其95%置信区间分析主要结局，并使用广义估计方程进行调整，校正因素包括年龄、发病前mRS评分、发病至随机时间、基线NIHSS评分、糖尿病和取栓尝试次数。所有统计检验均为双侧，显著性水平设为0.05。研究计划在入组50%样本量时进行一次中期分析，采用O‘Brien-Fleming α消耗函数法调整显著性阈值。根据研究方案，如果在中期分析时两组间mRS 0-2分的绝对差异小于6%，试验将因无效性而终止。研究还预设了多个亚组分析以探索不同人群的疗效差异。
研究的主要结果揭示了令人深思的结论。共有247名患者被随机分组，其中1名患者因在动脉内溶栓前发生基底动脉再闭塞而被排除出完整分析集。最终纳入分析的246名患者中位年龄为65岁，71.5%为男性。动脉内阿替普酶组124人，对照组122人。两组患者的基线人口学特征和临床特征均衡可比。在主要疗效终点方面，90天时，动脉内阿替普酶组有52名患者（41.9%）达到功能独立，而对照组有57名患者（46.7%）达到功能独立。经调整后的风险比为0.93，95%置信区间为0.73-1.18，p=0.55，两组间无统计学显著差异。未调整的风险差为-4.79%。符合方案集分析也得出相似结果。在次要疗效终点方面，90天时mRS 0-1分、mRS 0-3分的比例、mRS顺序分析以及各项神经功能评分和生活质量评分在两组间均未显示出显著差异。值得注意的是，动脉内阿替普酶组中有13名患者（10.5%）在溶栓后血管造影eTICI评分得到改善，在基线eTICI评分未达到3分的患者中，改善比例为27.7%，这说明药物在一定程度上改善了远端血管的再灌注。
在安全性方面，研究结果显示了良好的安全性特征。动脉内阿替普酶组90天死亡率为29.6%，对照组为27.0%，调整后风险比为1.07，无显著差异。随机分组后48小时内，任何颅内出血的发生率在两组分别为4.0%和4.1%；症状性颅内出血的发生率分别为2.4%和2.5%，两组均无统计学差异。全身性出血并发症在两组的发生率分别为22.4%和18.8%，也未见显著差异。其他非出血性严重不良事件的发生率在两组间相似。所有预设的亚组分析均未显示任何亚组能从动脉内阿替普酶治疗中获得显著益处，交互作用检验均无统计学意义。值得关注的是，研究因在中期分析时显示无效性（两组间功能独立率的绝对差异小于预设的6%无效边界）而提前终止。
基于上述结果，本研究得出结论：对于因急性基底动脉闭塞导致卒中、并在血管内机械取栓获得成功再通的患者，辅助性动脉内阿替普酶治疗似乎是安全的，可能进一步改善远端血管的再通状态，但并未能带来90天功能预后的改善。
本研究的科学价值与应用意义重大。首先，这是迄今为止针对后循环卒中EVT后辅助动脉内溶栓疗效的最大规模随机对照临床试验之一，为这一重要临床问题提供了高等级循证医学证据。研究结果挑战了此前基于前循环研究（如CHOICE试验）和理论推测的假设，表明在前循环观察到的辅助溶栓获益可能无法直接外推至解剖结构和病理生理机制不同的后循环。这一发现促使神经介入领域重新审视后循环卒中“无复流”现象的特殊性以及干预策略的针对性。其次，研究证实了在严格的患者选择和操作流程下（如限制取栓次数、术中锥形束CT排除出血），EVT后辅助动脉内阿替普酶治疗并不增加颅内出血风险，这为临床实践中评估治疗安全性提供了重要参考。最后，研究提示，单纯改善血管造影上的再通等级（如eTICI评分）可能不足以转化为患者长期功能预后的改善，强调了后循环卒中预后受多重复杂因素影响，未来研究需要探索新的生物标志物或影像学工具来精准识别可能从辅助治疗中获益的患者亚群。
本研究的亮点突出。其一，研究设计严谨，采用多中心、随机、盲法终点评估的前瞻性设计，证据等级高。其二，研究聚焦于临床需求迫切但证据匮乏的后循环卒中领域，具有重要的临床指导价值。其三，研究中采用了严格的操作流程和质量控制措施，如限制取栓次数、强制术中锥束CT筛查出血等，最大限度地控制了潜在风险，增强了研究结果的可信度。其四，研究设定了明确的无效性终止规则，并在中期分析后基于预设标准提前终止，体现了研究的科学性和伦理学考量，避免了不必要的资源投入和患者风险。
此外，研究中还有一些有价值的发现值得进一步探讨。例如，对照组患者达到功能独立的比例（46.7%）高于研究者基于既往文献预估的35%，也高于ATTENTION（33%）、BAOCHE（39%）等试验中对照组的结果。这可能与本研究仅纳入取栓成功的患者、年龄上限设为80岁、且限制取栓次数以减少血管损伤等因素有关，提示随着取栓技术和患者选择的优化，后循环卒中患者的基线预后正在改善，这对未来类似试验的样本量计算和疗效预期具有参考价值。同时，研究也揭示了在真实世界中，后循环大血管闭塞常合并颅内动脉粥样硬化，本研究中有约半数的患者接受了挽救性血管成形术/支架置入术，这反映了该人群的病理特点，也使得研究结果对临床实践更具普遍适用性。
当然，研究也存在一些局限性。开放标签的设计可能引入偏倚，尽管采用了盲法终点评估进行弥补。研究人群主要为颅内动脉粥样硬化病因的中国汉族人群，其结果推广至其他种族或心源性栓塞为主的人群时需要谨慎。此外，由于对照组预后优于预期且研究提前终止，使得研究把握度不足以检测出较小的临床差异。未来可能需要更大规模的研究或个体患者数据的荟萃分析来进一步验证。尽管如此，IAT-TOP研究无疑为后循环卒中血管内治疗时代的辅助策略选择提供了关键证据，将直接影响相关临床指南的制定和全球神经介入医师的实践决策。