本研究由Eileen Doctor、Jasmin Hennrich、Torsten Eymann和Christoph Buck共同完成，主要作者单位包括德国弗劳恩霍夫应用研究促进协会商业与信息系统工程分部（Branch Business and Information Systems Engineering of the Fraunhofer FIT）、拜罗伊特大学信息管理研究中心（FIM Research Center for Information Management）以及奥格斯堡应用科学大学（University of Applied Sciences Augsburg）。该研究于2025年发表在*Journal of Medical Internet Research (JMIR)*期刊上。

研究的学术背景属于医疗健康信息学与信息系统行为研究的交叉领域。医院信息系统旨在通过提供准确、及时的信息，支持医护人员在时间紧迫的病房日常工作中提供医疗服务。然而，当这些系统由于设计缺陷、组织流程不匹配或可用性问题成为工作流程中的障碍时，护士和医生往往会发展出各种“工作变通”（workaround）行为来克服障碍，继续为患者提供护理。这些工作变通行为具有两面性：一方面，它们可能带来风险，被视为不服从或高风险行为；另一方面，它们也被视为用户反馈和创新的来源，反映了系统与实际工作需求之间的差距。了解工作变通行为的前因（antecedents）对于建立控制机制、提升患者安全具有重要价值。尽管已有研究关注了电子健康记录、计算机化医嘱录入等特定模块相关的工作变通，但缺乏对医院信息系统整体背景下工作变通行为前因的系统性探索，特别是对前因之间相互作用关系的研究不足。因此，本研究旨在深入探索在HIS背景下，哪些前因塑造了护士和医生的变通行为、这些前因如何影响行为并相互关联，以及医护人员执行这些行为时的意图。

研究的详细工作流程遵循扎根理论方法论（Grounded Theory Methodology, GTM）指导下的定性访谈研究路径，主要包括以下几个步骤：

首先，研究团队进行了数据收集。他们采用了半结构化访谈法，目标是获取医院信息系统一线用户的深度、真实的描述。研究团队根据研究目标推导出主题集群，并经过团队讨论和预测试，最终确定了一份包含5个集群的访谈指南。这些集群依次是：访谈双方介绍与研究主题说明；参与者人口统计学信息、工作与日常流程询问；参与者日常活动中与HIS的交互、使用HIS的信心以及HIS需求匹配度感知；间接探讨工作变通主题，询问受访者如何处理HIS不匹配的情况及其行为背后的理由；以及给参与者机会补充未被提及的内容。访谈指南在每次访谈后进行迭代评估和修订，共经历了4次迭代。研究采用便利抽样和滚雪球抽样相结合的方式招募参与者。合格标准为定期使用HIS并有工作变通行为经验的一线医护人员（护士和医生）。为确保样本多样性，研究关注了年龄、性别、工作经验和HIS熟练度的分布。参与者招募通过个人网络联系、医院管理层邮件请求以及受访者推荐进行。为减轻社会期望偏差，研究者强调了自己作为中立研究者的身份，与管理层保持距离，并遵循了相关建议策略。访谈通过电话和面对面两种方式进行，平均时长29分钟。访谈在参与者知情同意后进行录音，并随后转录为文本。数据收集过程是迭代的，即在访谈进行的同时已开始分析前期文本，直至达到“概念深度”意义上的数据饱和——即新的访谈数据不再产生新的主题或见解。最终，研究在德国和美国的4家医院共进行了26场访谈。

其次，研究团队对数据进行了系统分析，应用了扎根理论分析技术。分析遵循斯特劳斯学派的开放式编码（open coding）、轴向编码（axial coding）和选择性编码（selective coding）三步法。整个分析过程使用专门软件MAXQDA 2020进行。 * 开放式编码：研究者仔细阅读访谈转录稿，将与研究主题相关的片段分解并标记为代码。这一过程产生了506个开放式代码。 * 轴向编码：研究者检查这些代码，将共同的主题合并成概念。在确保概念的均衡分配和层级关系后，将这些概念进一步合并为类别，并识别类别之间的关系。 * 选择性编码：研究者确定了核心类别——“与HIS相关的工作变通的前因”，并围绕此核心类别构建理论。 为确保编码结果的可靠性，两位作者进行了卡片分类验证。其中一位作者识别开放式代码和概念，另一位作者在此基础上进行盲法卡片分类。当分配存在差异时，作者通过讨论达成一致。编码过程通过不断的比较和调整进行迭代精炼，并在获得新见解时反复进行开放式编码。所有代码及其定义、示例和应用规则被编入一个编码目录，以增强透明度和可复制性。整个研究的设计和报告遵循了《定性研究报告标准》（Standards for Reporting Qualitative Research, SRQR）。

研究的主要结果丰富且层次分明。通过对26名参与者（14名医生、9名护士、3名健康信息技术员）的访谈分析，研究者识别出了18个工作变通行为的前因。这些前因被归纳为3个直接原因和4个影响因素。 直接原因包括：1）组织前提，包含四个概念：IT部门支持、IT基础设施、工作流程特点以及医疗护理特点。例如，IT支持在非工作时间缺失、工作站数量不足、工作流程要求重复数据录入、医疗护理固有的复杂性和不可预测性等，都直接导致医护人员采取共享账号、跳过文档记录、使用非预期字段通信、依赖纸质笔记等变通行为。2）人为因素，包含四个概念：个人性格特质、技能组合、医患关系以及患者需求。例如，年长员工的技术亲和力低、习惯传统方式、对新系统缺乏培训和指导、担心HIS使用侵蚀宝贵的医患互动时间、以及现代患者要求更透明的信息等，都促使医护人员采取纸质记录、求助同事、推迟文档工作或打印资料给患者等变通方式。3）系统因素，包含六个概念：系统接口、系统可用性、数据信任度、功能、易用性与直观性、用户参与设计。例如，子系统间缺乏接口、系统响应慢或频繁更新、对数据准确性的不信任、缺乏警报或协同编辑功能、搜索功能不佳、以及系统由非医疗背景人员设计导致与实际工作脱节等，都引发了诸如电话通知、传真报告、重复检查、使用外部Excel表格等变通行为。

影响因素则构成了更高层次的外部环境，它们不直接作用于医护人员的行为，而是通过设定默认条件来影响直接原因的产生。这些因素包括：1）法规：日益严格的文档要求导致数据录入工作量巨大，挤占了患者护理时间，从而催生变通。2）行业资金：公共福利部门的整体资金状况限制了IT投资预算，导致基础设施落后，为直接原因埋下伏笔。3）软件供应商的角色：HIS市场的寡头垄断结构削弱了供应商响应用户需求、推动创新的动力，导致系统设计不良。4）所有权与管理的角色：管理层在人员配置（如护患比）、预算分配和IT战略上的决策，直接影响了组织前提。

更为重要的是，研究不仅静态地识别了这些前因，还揭示了它们之间的动态关系，并构建了一个理论模型，将直接原因和影响因素整合到计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB）的框架中以解释行为意图的形成。模型表明，三个直接原因（组织前提、人为因素、系统因素）共同影响TPB的三个核心构念：1）对执行变通行为的态度：例如，不良的IT基础设施（组织前提）引发对系统的不满，而变通被视为解决问题的捷径，从而形成积极态度；医患关系（人为因素）的价值观使医护人员倾向于减少系统使用时间以利于患者，也塑造了态度；系统糟糕的易用性（系统因素）则直接导致对变通的积极态度。2）对变通行为的主观规范：例如，医疗紧急情况（组织前提中的医疗护理特点）要求快速响应，使得某些变通成为科室的“新常态”；患者的高要求（人为因素）对医护人员群体形成压力，使满足这些需求的变通行为被合理化；同事们对系统功能的共同挫败感和变通知识分享（系统因素），也形成了一种认可变通的群体氛围。3）感知行为控制：例如，缺乏监督（组织前提）使变通更容易执行；个人对规则遵循的偏好或不安全感（人为因素）可能限制或促进其对变通能力的感知；系统设计的程序性限制（系统因素）本意是控制，但用户通过变通来打破这种“铁笼”，反而增强了对自己行为能力的感知。同时，四个影响因素（法规、行业资金、软件供应商角色、所有权与管理）通过塑造直接原因发生的大环境，间接地对上述TPB构念产生影响。此外，研究扩展了TPB，纳入了“意图受益”的概念，即医护人员执行变通行为的意图是为了使某方受益，包括自己、患者、所在科室（病房）或整个组织。

研究的结论是，当医院信息系统设计、工作流程和用户需求之间存在不匹配时，工作变通行为对于医护人员克服HIS感知障碍、继续服务患者似乎是不可避免的。本文通过对工作变通行为前因的深入理解，为从根源上解决问题、减少变通需求奠定了基础。研究发现，直接原因（组织、人、系统）通过影响态度、主观规范和感知行为控制来塑造变通意图，而这些直接原因本身又受到更高层次影响因素（法规、资金、供应商、管理）的制约。理解这种多层次、动态的因果关系，有助于开发更有效的策略来预防不必要的、高风险的变通行为。

本研究的科学价值与应用价值显著。在理论上，它将计划行为理论成功应用于医疗HIS背景下的变通行为研究，增强了该理论在特定情境下的解释力；同时，研究确认、补充并系统化了工作变通的前因，为Alter的工作变通理论在医疗保健领域的应用提供了细节支撑。在实践中，研究结果为不同利益相关方提供了明确的行动方向：医护人员、健康信息技术员、医院管理者和软件开发者可以针对直接原因采取改进措施，如优化IT基础设施、加强用户培训、改进系统功能和设计流程；而政策制定者、行业自治机构和协会则可以着手改善影响因素，如推动市场竞争、调整资金分配和修订法规框架。通过多层面共同努力，有望改善医护人员的工作条件，提升患者安全和整体医疗质量。

本研究的亮点在于：第一，研究方法的严谨性与深度：采用扎根理论的定性访谈法，通过26个深度访谈和系统的三级编码，获得了对复杂行为背后驱动因素的丰富、情境化的理解，揭示了静态因素列表无法展现的动态相互作用关系。第二，理论整合与创新：成功地将计划行为理论这一成熟的行为科学框架与信息系统工作变通研究相结合，并创新性地纳入了“意图受益”的维度，使对医护人员行为动机的解释更为全面和符合医疗伦理情境。第三，多层次分析框架：清晰区分了直接原因和影响因素，构建了一个从宏观环境到微观个体行为的完整分析模型，为理解和干预变通行为提供了清晰的路线图。第四，发现了新的前因：研究不仅验证了部分已知前因，还识别出如“行业资金”、“软件供应商角色”、“用户参与设计”、“患者需求”等先前在HIS整体背景下未被充分探讨的新前因，拓展了该领域的知识边界。第五，跨国比较的视角：研究样本覆盖了德国和美国，尽管未进行系统性国别比较，但揭示了结构性差异（如资金、人员配置、医院与供应商合作模式）可能对变通行为产生的影响，为后续跨文化研究开辟了道路。此外，研究还指出了未来有价值的研究方向，例如进一步探讨危机情境（如新冠疫情）如何改变医护人员对变通行为的态度，以及如何建立有效的反馈机制将变通行为中的创新成分安全地整合到系统改进中。