关于电子病历实施中非预期后果与变通策略的学术研究报告

本文旨在向读者介绍一项由护理学领域研究者开展的重要实证研究，该研究聚焦于电子病历在临床护理实践中引发的一系列复杂现象，为我们理解医疗信息技术与临床工作流的互动提供了深刻的见解。

首先，这项研究的主要作者是 Seonah Lee 和 Ji-Soon Kang，他们分别来自韩国的全南国立大学护理学院和韩世大学护理系。该研究成果发表于专业期刊《CIN: Computers, Informatics, Nursing》的2021年12月号（第39卷第12期）。这项研究是在医疗信息技术被全球范围内广泛采纳，特别是在韩国政府大力推广电子病历的背景下进行的。随着EMR覆盖率在韩国医院和诊所达到90%以上，其在提高医疗效率、整合患者数据方面的优势日益凸显。然而，越来越多的证据表明，健康信息技术的引入并非总是带来预期的积极结果，反而可能产生一系列“非预期后果”（Unintended Consequences）——即那些并非在系统设计、实施或使用中刻意追求，却实际发生的、可能是预期之外或不受欢迎的结果。这些后果可能抵消技术带来的益处，甚至影响护理质量和患者安全。同时，为了应对这些非预期后果，护士们常常会发展出“变通策略”（Workarounds），即绕过正式流程的非正式实践，以达成工作目标。尽管这两个概念在理论上紧密关联，但此前的研究大多孤立地考察其中一个方面，缺乏对二者关系的综合审视。因此，本研究的主要目的在于，基于社会技术模型（Sociotechnical Model）的理论框架，系统地探究EMR在临床护理实践中产生的非预期后果以及护士为此采取的变通策略，并分析二者之间的相关性。其具体目标包括：识别EMR相关的非预期后果和变通策略；分析二者之间的相关性；探究护士的个人特征（如教育程度、职位、工作年限）对经历非预期后果和使用变通策略程度的影响；以及收集并整理相关的护理实践案例。

其次，本研究的详细工作流程设计严谨，是一个横断面调查研究，采用问卷调查法收集数据。研究流程主要包括参与者招募、测量工具选择、数据收集、数据处理与分析等步骤。研究参与者均为来自韩国某北方省份五家公立医疗中心、直接使用EMR进行患者护理的护士。那些在非直接护理部门工作的护士被排除在外。研究共发出150份邀请，回收有效问卷143份，有效回收率为95.3%。参与者的平均年龄分布较为均匀，绝大多数（95.1%）为女性，超过90%拥有护理学学士学位，约34%拥有超过13年的护理实践经验，参与者来自内科、外科、急诊科、重症监护室等多个科室。

在测量工具方面，研究使用了经过统计检验的自编问卷，包含两个核心量表。第一个是“EMR相关非预期后果量表”，由研究者整合既往研究和自身项目成果开发而成。该量表包含21个条目，归为四个维度：1) EMR屏幕功能失灵与低效设计（5项）；2) EMR实施带来的额外工作（5项）；3) EMR不兼容性与处方模式变化（5项）；4) 患者安全与EMR依赖（6项）。所有条目采用5点李克特量表评分。该量表的总体Cronbach’s α系数在本次研究中为0.917，信度良好。第二个是“EMR相关变通策略量表”，由研究者基于Halbesleben等人的工作环境量表修改而成，包含13个条目，归为四个类别：对EMR使用导致工作流延迟的感知（5项）、与EMR使用相关的变通策略使用情况（5项）、使用变通策略的原因（2项，例如为了更好的患者护理或更高的工作效率）、以及是否偏好遵循原定流程（1项，二分法）。前12个条目同样采用5点李克特量表评分。此外，研究者巧妙地将非预期后果量表的21个问题作为开放式问题，用以收集护士描述的实际发生的非预期后果案例以及她们应对这些后果所采取的具体变通方法。

数据收集工作于2020年6月至8月期间完成。合作研究者通过电话联系取得各护理部门配合后，亲自将问卷送至各中心。问卷通过各部门工作人员分发至各病房，护士完成问卷后放入指定位置，最终由各部门办公室统一邮寄回研究者。所有数据采用IBM SPSS Statistics 25.0软件进行分析。对人口学数据和量表数据进行描述性统计分析（频率、百分比、均值、标准差）。由于样本数据不符合正态分布，采用非参数检验来分析与参与者特征相关的差异。使用皮尔逊相关系数分析非预期后果与变通策略两个量表得分之间的相关性。对于开放式问题收集的质性资料，研究者逐行阅读回答，按对应问题进行整理，并将描述内容整合到非预期后果量表的四个类别中进行分析。

第三，本研究获得了丰富且细致的结果，分定量和定性两个方面。定量结果显示，参与者经历EMR相关非预期后果和使用变通策略的程度处于中等或较高水平。在非预期后果的四个维度中，“患者安全与EMR依赖”维度的平均得分最低，显示护士对此类后果的感受相对较弱。在所有21个非预期后果条目中，得分最高的三项是“新的和附加的任务”、“护理记录因无法使用便携设备而需一次性集中录入”以及“因频繁警报、蓝屏、网速慢等导致的EMR无法工作”。这意味着额外的工作负担、系统不稳定以及移动办公支持不足是护士面临的最突出问题。而“对患者安全的担忧”和“临床专业知识与信息技术之间权力结构的变化”等条目得分较低。在变通策略方面，得分最高的条目是“为处理EMR使用引起的延迟而使用变通策略”，表明变通行为普遍存在，且主要被用作应对工作流中断的直接手段。

相关性分析证实了研究假设：EMR相关的非预期后果与变通策略之间存在密切的、统计学上显著的正相关关系。特别是，非预期后果与“对EMR引起工作流延迟的感知”高度相关，暗示非预期后果是导致护士感知工作受阻的直接原因。而非预期后果与“变通策略的使用”之间的相关系数相对较低，研究者推测这可能是因为变通策略的动因更为多元。研究还发现，不同特征的护士在经历非预期后果和使用变通策略方面存在差异。例如，工作年限不同的护士（如少于1年与5-7年、5-7年与7-13年之间）在非预期后果的体验上存在显著差异；而教育水平（学士与硕士课程之间）、职位（护士长与普通护士之间）以及工作年限（7-13年与13-30年之间）则与变通策略的使用程度显著相关。

定性结果部分，研究者整理了大量的护理实践案例，并同样归入前述四个非预期后果类别，生动地揭示了问题的具体表现和护士的应对智慧。在第一类“功能失灵与低效设计”中，案例包括网络慢或系统更新时EMR宕机、频繁要求输入密码、弹出窗口设计不合理、标签页过于复杂或重要信息被隐藏等。相应的变通策略包括：联系技术支持、在纸上临时记录待系统恢复后录入、借用同事账号登录、反复尝试或记忆操作路径、向资深同事求助、设置书签等。在第二类“额外工作”中，案例涉及因系统无变更警报而需要多次核对医嘱、因保存错误或系统更新导致的数据重复录入、花费大量时间培训新护士使用EMR、在多个窗口中重复录入相同数据等。变通策略包括：创建“批量处理”文档集、下班后补录、同时使用纸质和电子Kardex系统、向无法院外访问EMR的医生发送屏幕截图等。第三类“不兼容性与处方模式变化”的案例突出显示了系统间互联互通的问题，如不同科室、不同病房、不同设备（如心电图机、血糖仪）与EMR不兼容，导致重复录入、纸质文件传递、甚至需要提前“虚拟”转移患者以查看其信息。此外，口头医嘱的增加也带来了核对与录入的额外负担和风险，护士有时甚至需要代医生录入电子医嘱。第四类“患者安全与EMR依赖”的案例包括：因频繁出现而忽视重要的警报弹窗、同时处理多名患者时发生记录对象错误、因界面设计问题难以识别药物变更、因忙于EMR操作而减少与患者的互动、临时离开时患者信息可能暴露等。相应的变通策略包括使用屏幕保护程序或锁屏、离开时最小化窗口等。这些定性数据不仅验证了量表测量的结构，而且提供了具体情境，极大地丰富了研究的深度。

第四，基于以上结果，本研究得出了明确的结论。研究表明，在临床护理实践中，EMR的实施确实引发了显著的非预期后果，而护士们发展并广泛使用了各种变通策略来应对这些后果，二者紧密关联，构成了一个动态的适应过程。尽管这些非预期后果和变通策略尚未被报告为直接危及患者安全，但它们确实增加了护士的工作负担、认知负荷，并可能潜在地引入新的错误风险（如忽略警报、记录对象错误）。护士们采用变通策略的主要动机是追求更高的工作效率和更好的患者照护结果，这体现了其作为专业人员的主动性和适应性。研究特别指出，医嘱变更缺乏有效提示、系统界面复杂、不同系统/设备间互操作性差是导致工作流中断和额外工作的核心技术原因。因此，本研究的价值在于，它首次将非预期后果与变通策略结合起来进行系统性考察，通过量化和质性相结合的方法，清晰地揭示了EMR实施后临床护理工作环境中的真实挑战。其科学价值在于增进了我们对健康信息技术这一复杂社会技术系统在真实医疗环境中实际运作的理解，特别是从终端用户——护士的视角出发。其应用价值则非常直接：研究结果以实证方式为EMR系统的设计者、采购者、实施者和医疗机构管理者提供了明确的改进方向。例如，应优先开发和完善医嘱变更警报功能、简化用户界面、增强系统间及设备间的互操作性、优化移动护理支持等。更重要的是，研究强调护士的需求和经验应被视为系统开发、重新设计、采购和实施过程中的重要资源，她们的积极参与是创建用户友好型临床信息环境的关键。

第五，本研究的亮点在于：1) 研究视角的整合性：创新性地将“非预期后果”与“变通策略”这两个紧密关联但常被孤立研究的概念置于同一框架下进行综合考察，揭示了其因果关系和动态互动。2) 方法学的严谨与混合：采用了经过信效度检验的自编量表进行量化测量，同时结合开放式问题收集丰富的质性案例，使研究结果既有统计代表性，又有情境具体性。3) 用户中心的研究立场：聚焦于护士这一核心但有时被忽略的EMR用户群体，深入揭示了她们在日常工作中面临的实际困难和创造性解决方案。4) 明确的实践指向性：研究结论直接转化为对EMR系统改进和医疗信息技术治理的具体建议，具有很高的实践应用潜力。

此外，研究者在讨论中也提及了一些有价值的延伸思考。例如，虽然研究主要关注负面或中性的非预期后果，但部分参与者也报告了积极的非预期后果，如EMR促进了信息的便捷共享、改善了医护沟通、并通过双重核对减少了给药错误等。这表明技术的影响是多维度的，未来研究可以进一步探讨EMR带来的积极意外收获。同时，不同病房（如新生儿病房、手术室）可能面临独特的挑战，未来的研究可以针对特定护理场景进行更深入的调查。

这项由Seonah Lee和Ji-Soon Kang博士完成的研究，通过在《CIN: Computers, Informatics, Nursing》上的发表，为医疗信息学和护理管理领域贡献了一份重要的实证文献。它不仅系统性地描绘了EMR在护理实践中引发的复杂图景，更重要的是，它发出了一个强烈的呼吁：在推进医疗数字化的进程中，必须倾听并重视临床一线护士的声音和智慧，将他们的需求和工作流整合到技术设计与优化的核心过程中，只有这样，才能真正实现健康信息技术提升医疗质量与安全的美好初衷。