该文档的作者是Rachel L. Geller, MD（第一作者）、Kim Hookim, MD、Harold C. Sullivan, MD、Lauren N. Stuart, MD、Mark A. Edgar, MD以及通讯作者Michelle D. Reid, MD。研究机构主要来自美国埃默里大学病理学系（Department of Pathology, Emory University）以及路易斯安那州立大学什里夫波特健康科学中心病理学系（Department of Pathology, Louisiana State University Health Sciences Center–Shreveport）。这项研究于2016年发表在期刊《Cancer Cytopathology》上，具体于2016年9月出版，在线发表日期为2016年4月18日。

研究背景与目的

本研究属于临床病理学，具体是细胞病理学（Cytopathology）领域。血管肉瘤（Angiosarcoma）是一种极为罕见的恶性血管源性肿瘤，在所有肉瘤中占比不到1%。其组织学特征已有较多描述，但由于该肿瘤很少进行细针穿刺活检（Fine-Needle Aspiration， FNA），关于其细胞学特征的大型研究非常匮乏，文献多为个案报告或小型病例系列。血管肉瘤的细胞形态谱系较广，从分化良好、具有明显血管形成特征的肿瘤，到高级别、富于细胞的上皮样或梭形细胞肿瘤，后者可能与癌或其它肉瘤难以区分，特别是在FNA标本中。因此，准确识别其细胞学特征对于避免误诊至关重要。

本研究的主要目的是系统性描述26例经FNA诊断的血管肉瘤的细胞病理学特征。研究团队旨在识别和量化一系列潜在的诊断性细胞形态特征，包括先前文献报道过的特征以及一些尚未在细胞学标本中被描述的特征（如染色质丝）。此外，研究还试图探讨这些特征在不同肿瘤分级以及辐射诱导性肿瘤中的分布情况，并强调了血管肉瘤在FNA诊断中的鉴别诊断要点。

研究方法与流程

本研究是一项回顾性队列研究，其工作流程主要包括以下几个步骤：

1. 病例检索与确认：研究首先获得了机构审查委员会的批准。随后，研究人员回顾了埃默里大学医院和路易斯安那州立大学什里夫波特健康科学中心病理科在1992年11月至2014年4月期间的档案，检索诊断为“非典型细胞，不能排除血管肉瘤”、“血管肿瘤/新生物”或“可疑/阳性为血管肉瘤”的细胞学标本。两位资深病理学家（M.D.R.和M.A.E.）共同复审了所有玻片，包括Diff-Quik染色和酒精固定、巴氏染色的涂片、细胞块以及可用的免疫组织化学染色。最终，通过细胞形态学结合至少2种血管免疫标记物（CD31, CD34, ERG）的免疫细胞化学阳性表达，和/或对照相应的切除标本，确认了来自20名患者的26个血管肉瘤病例。

2. 细胞形态学特征评估：研究人员设定了详细的细胞形态学特征清单进行系统评估。评估的特征分为两大类：

   • 一般细胞学特征：包括梭形细胞、上皮样细胞、浆细胞样细胞、单个散在的恶性细胞、三维细胞团或乳头状簇、异常的核分裂象、黏液样间质、外周胞浆空亮、坏死、多个显著核仁、以及本研究特别关注的条形核仁（定义为长度至少是宽度5倍的核仁）和染色质丝（细丝状染色质连接核仁与核膜，这是一种已知的组织学特征但在细胞学中此前未被描述）。
   • 血管形成特征：包括1) 噬血现象（胞浆内含红细胞或白细胞）；2) 胞浆内管腔/空泡；3) 含有红细胞和/或中性粒细胞的胞浆内管腔/空泡；以及4) 内皮细胞包绕现象。 两位病理学家对所有26例标本的上述特征进行了逐一评估和记录。

3. 肿瘤分级尝试：尽管软组织血管肉瘤没有官方广泛接受的分级系统，但研究团队仍尝试根据可用的细胞块组织碎片、穿刺活检芯或相应的切除标本，采用改良的乳腺血管肉瘤Rosen分级标准进行分级。分级标准简述为：1级（I型）主要由结构良好的吻合血管通道构成；2级（II型）以1级特征为主，伴有散在的实性和乳头状血管生长；3级（III型）则主要为肉瘤样区域，伴有或不伴梭形细胞、乳头状和实性内皮细胞模式，易见核分裂、出血和坏死。

4. 数据分析：研究记录了所有病例的临床病理特征（年龄、性别、肿瘤部位、原发/转移/复发状态、辐射史等）。对26例标本的细胞学特征出现频率进行了统计分析，并以表格形式呈现。此外，还比较了不同肿瘤分级（2级 vs. 3级）以及辐射诱导性肿瘤中这些特征的分布差异。

主要研究结果

本研究得出了关于血管肉瘤细胞学特征的详细且量化的结果：

1. 临床病理特征：20名患者平均年龄52岁（范围2-94岁），男女比例为8:12。FNA取材部位多样，包括软组织/皮肤皮下（10例）、骨（4例）、淋巴结（5例）、肺（2例）、肝（2例）、心脏（1例）、腮腺（1例）和胸腔积液（1例）。26例中，9例为原发血管肉瘤，16例为复发/转移性病变。24例（92%）在细胞学上直接诊断为血管肉瘤，2例分别诊断为“非典型细胞，不能排除血管肉瘤”和“恶性血管性肿瘤”。可评估分级的18例中，未见1级肿瘤，2级6例，3级12例。

2. 细胞形态学特征频率：所有26例肿瘤至少表现出一种血管肉瘤的细胞学特征，平均每个样本可识别9种特征（范围3-17种）。具体特征的频率如下（从高到低）：

   • 异常核分裂象：最为常见，见于85%的病例。
   • 单个散在的恶性细胞：见于81%的病例，其中以上皮样细胞（69%）和梭形细胞（62%）为主，浆细胞样细胞占19%。
   • 血管形成特征：总体而言，88%的病例至少表现出一项血管形成特征。具体包括：胞浆内管腔/空泡（69%）、内皮细胞包绕现象（69%）、噬血现象（54%）、含红细胞的胞浆内空泡（54%）、含中性粒细胞的胞浆内空泡（31%）。值得注意的是，仅23%的病例具备全部血管形成特征，而有12%的病例未显示任何血管形成特征。
   • 三维细胞团/乳头状簇：见于54%的病例，其上皮样外观容易与癌混淆。
   • 核仁特征：多个显著核仁见于62%的病例；本研究重点描述的条形（铅笔状）核仁见于54%的病例。
   • 染色质丝：这一新描述的细胞学特征见于31%的病例。
   • 坏死：背景坏死见于31%的病例。

3. 分级与辐射史的亚组分析：分析显示，不同分级（2级 vs. 3级）的肿瘤在细胞学特征频率上没有显著差异。在4例辐射诱导的血管肉瘤中，特征分布也未显示一致的特殊模式。

4. 鉴别诊断讨论：研究详细讨论了血管肉瘤（尤其是上皮样亚型）的鉴别诊断，强调其可模拟多种肿瘤：

   • 癌：上皮样血管肉瘤的三维簇、胞浆空泡（特别是空的时候）以及可能表达细胞角蛋白，极易误诊为腺癌。关键鉴别点在于血管标记物（ERG、CD31、CD34）的表达。
   • 恶性黑色素瘤：两者均可出现梭形、上皮样、浆细胞样形态及大核仁。黑色素瘤罕见噬红细胞现象，且免疫表型（S100, SOX10, Melan-A, HMB45阳性）与血管肉瘤相反。
   • 上皮样肉瘤：两者形态和CD34、ERG表达相似。但上皮样肉瘤不表达CD31，且显示INI1/SMARCB1缺失。
   • 浆细胞瘤/浆母细胞淋巴瘤：需与浆细胞样血管肉瘤鉴别，后者的血管形成特征和血管标记物阳性是关键区别。

研究结论与价值

本研究通过对26例FNA诊断的血管肉瘤进行系统性分析，得出以下核心结论：血管肉瘤在细胞学标本中表现出一系列可识别的形态学特征谱。虽然血管形成特征（如噬血现象、胞浆内空泡）和特殊的核仁形态（如条形核仁）高度提示该诊断，但它们并非特异性的，也可能见于一些非血管性肿瘤。因此，准确的细胞学诊断高度依赖于结合适当的免疫组织化学检测（特别是CD31、ERG等血管标记物组合）以及高度的诊断警惕性。

本研究的科学价值在于：首次在较大样本量中系统性地描述和量化了血管肉瘤在FNA中的细胞病理学特征，提供了宝贵的频率数据；特别描述并强调了此前在细胞学中未被重视的特征——条形核仁和染色质丝，为诊断增添了新的形态学线索；明确指出了血管形成特征的局限性（并非100%存在），纠正了可能存在的认知偏差；深入探讨了广泛的鉴别诊断，并强调了免疫组化的关键作用。其应用价值直接服务于临床病理实践，为细胞病理医生提供了诊断血管肉瘤的实用指南和参考框架，有助于提高对这种罕见但具有挑战性肿瘤的诊断准确率，避免将其误诊为更常见的癌或其它肿瘤，从而影响临床治疗决策。

研究亮点

1. 样本量与系统性：作为血管肉瘤细胞学领域为数不多的大型病例系列研究之一，其样本量（26例）相对可观，且进行了详尽的特征列表评估和量化分析，结论更具说服力。
2. 特征描述的创新性：首次在细胞学层面正式描述并统计了条形核仁和染色质丝在血管肉瘤中的出现频率，扩展了该肿瘤的细胞形态学知识。
3. 对诊断实践的修正与指导：明确指出“血管形成特征”并非诊断必需（本研究中12%病例缺如），强调了综合形态、免疫组化和临床怀疑的重要性，对日常诊断工作具有重要指导意义。
4. 全面的鉴别诊断分析：研究不仅描述自身特征，还花费大量篇幅与癌、黑色素瘤、上皮样肉瘤、浆细胞肿瘤等进行鉴别，体现了研究的临床实用性和深度。

其他有价值内容

研究在讨论部分还指出，胞浆内噬红细胞现象在本研究中的发生率（54%）远高于先前某些小型研究，提示这一特征可能比以往认为的更常见。同时，研究也坦诚其局限性，包括样本量仍相对有限、未能纳入足够数量的其他类型恶性血管肿瘤（如卡波西肉瘤、血管内皮瘤）进行直接比较分析。这些都为后续研究指明了方向。