该文献为一篇发表在《BMC Health Services Research》期刊上的系统性范围综述，属于类型b。以下是针对该文献撰写的学术报告。
本文是由Deborah S Debono、David Greenfield、Joanne F Travaglia、Janet C Long、Deborah Black、Julie Johnson和Jeffrey Braithwaite等人组成的研究团队共同完成，研究单位主要为澳大利亚新南威尔士大学澳大利亚健康创新研究所临床治理研究中心。文章发表于2013年5月11日的《BMC Health Services Research》期刊上，题为“Nurses’ workarounds in acute healthcare settings: a scoping review”（护士在急症医疗环境中的工作变通行为：一项范围综述）。这篇综述的核心目标是评估关于护士在急症照护环境中使用、扩散、概念化、合理化工作变通行为（Workarounds）及其感知影响的同行评议实证证据。
第一，文章明确了工作变通行为的内涵及其在医疗安全领域的重要性。 文章开篇即对“工作变通行为”进行了操作化定义，即指那些为了达成目标或更便利地实现目标，而规避或暂时“修复”感知到的或实际存在的流程障碍的行为。这些行为通常包括违规、偏离、问题解决、即兴发挥、程序性失败和走捷径。作者指出，工作变通行为是护士应对复杂临床实践、在日益要求标准化的系统中开展工作的一种常见反应。理解这种行为至关重要，因为它对患者安全存在双重影响：一方面可能绕过安全防护、掩盖系统缺陷、破坏标准化流程，从而威胁患者安全；另一方面，它也可能作为局部层面的“韧性”表现，成为服务传递的关键、适应低效流程的适应性行为，并为系统改进提供机会。本文旨在超越2008年和2009年相关文献综述的局限性，聚焦于护士的行为性工作变通，并纳入更广泛的学科视角和研究方法，以构建一个更全面、细致的工作变通行为图景。
第二，文章系统梳理了研究方法的多元性及现有文献的地理、时间分布特征。 综述采用了范围综述的方法学框架，因其适用于概念尚未在学术数据库中被清晰索引、且研究方法多元的研究领域。研究团队在2011年至2012年间，通过滚雪球技术、参考文献追踪以及对12个学术数据库的系统检索，最终纳入了58篇符合标准的同行评议研究进行分析与综合。分析框架涵盖研究特征、实施的工作变通、发展扩散因素、感知影响以及概念化与合理化等多个维度。结果显示，超过一半的研究发表于2008年至2012年间，研究地点主要集中在美国，其次是英国、澳大利亚、荷兰等国。研究环境涵盖了重症监护室、内外科病房、肿瘤科、妇产科、急诊科等多种急症照护单元。数据收集方法多样，但结合访谈与观察的多元方法最为常用。值得注意的是，仅有不到30%的研究明确定义了“工作变通”或相关概念，且定义中常包含正面或负面的价值倾向，这反映了该领域概念尚不统一。
第三，文章详细归纳了护士实施工作变通行为的三大类别及其驱动因素。 综述将护士工作变通行为归纳为三类主要诱因下的表现，并强调这些行为可由个人或集体协作完成。 1. 技术诱因的工作变通：这是研究最集中的领域，主要涉及护士为应对技术系统（如条形码药物管理、计算机医嘱录入、电子健康记录、智能输液泵等）与现有工作流程不匹配、效率低下或设计缺陷而采取的行为。例如，扫描患者腕带贴纸而非患者本人腕带以节省时间，或在医嘱尚未录入系统时提前开始配药工作。 2. 操作故障与工作限制诱因的工作变通：指为应对资源短缺、设备不全、信息缺失、时间压力、工作负荷过重、紧急情况或人员协调困难等日常运营障碍而采取的行为。例如，重复使用针头套管以应对远处的锐器盒，或为规避可能的人际冲突而自行决定而非咨询医生。 3. 政策/规则/指南诱因的工作变通：指为绕过被认为不符合患者最佳利益、不切实际或执行困难的正式规定而采取的行为。例如，夜班助产士秘密给母乳喂养的婴儿喂配方奶（违反政策），但对外称是“特殊杯喂”（符合政策）。
驱动这些工作变通行为产生和扩散的因素是多层次的，包括： * 组织因素：如人手不足、工作负荷波动、生产力压力、不良的组织氛围（领导力差、决策参与度低）等。 * 工作流程因素：技术与流程不匹配、操作故障频发、时间紧迫、工作复杂多变、存在相互冲突的目标等。 * 患者相关因素：确保患者得到及时照护、为患者提供个体化护理、顾虑患者感受等，是护士实施变通行为最常引用的动机。 * 个人因素：疲劳、认知负荷、对技术或安全功能不熟悉、感知到规则不必要或风险更高、维护个人能力形象（“表现胜任力”）等。 * 社会与专业因素：团队合作与信任、沟通不畅或需加强协调、专业间礼节、避免对抗、以及“解决问题本就是工作一部分”的专业期望等。工作变通的扩散常通过非正式渠道，如资深护士向资浅护士传授、被同行观察吸收而成为群体行为。
第四，文章辩证地分析了工作变通行为感知及实际影响的“双刃剑”效应。 综述发现，现有文献对工作变通影响的描述多为潜在影响而非实证测量的结果，且负面评价居多。从患者角度看，工作变通可能通过增加错误风险而损害安全，也可能通过实现个体化、及时照护而带来益处。对医护人员而言，工作变通可能消耗时间和认知资源，增加职业伤害风险，也可能减轻压力、促进协调。对组织而言，工作变通可能掩盖问题、阻碍组织学习与改进、增加成本，也可能提供宝贵的系统改进信息。文章强调，工作变通的影响高度依赖于具体情境和执行者的专业水平，其本质具有二元性：既能促成也能危及照护，既能揭示也能隐藏临床工作的真实情况。
第五，文章深入探讨了护士对工作变通行为的复杂概念化与合理化过程。 尽管探讨此议题的研究不足三分之一，但综述揭示出护士态度中的内在张力。一方面，护士常将工作变通视为在复杂系统中为患者提供及时、个性化照护的必要手段，并与专业能力和以患者为中心的理念相联系。遵守规则被视为专业素养的一部分，但为患者利益而灵活运用规则也被认为是“好护士”的判断力体现。另一方面，护士也认识到某些变通行为在特定情境下是不安全的，且由于缺乏法律认可，可能带来职业风险。研究还发现，护士可能将“绕开程序”和“违反程序”视为不同的概念，并对“即兴发挥”和“违规”的态度因患者结果的好坏而有所不同，这表明他们对工作变通相关概念的理解存在细微差别。
第六，文章总结了当前研究的局限并指明了未来研究方向。 作者指出，尽管相关文献有所增加，但以护士工作变通行为为主要焦点、并测量其与患者结局关联的实证研究仍然有限。研究挑战在于工作变通行为难以界定，且相关研究可能涉及技术缺陷和规则违反，具有财务、法律和政治敏感性。此外，虽然工作变通常以集体形式实施，并受到群体规范、组织文化和社会关系的显著影响，但关于社会网络、组织文化如何具体影响工作变通行为的实施与扩散的研究尚不充分。未来研究需要更深入地探究护士在具体情境下对工作变通行为的个体与集体概念化，测量其实际影响，并考察团队与组织文化的作用。
第七，本文的价值在于为理解和改进医疗安全提供了关键的系统性见解。 这篇范围综述具有重要的学术与实践价值。在学术上，它系统地梳理和整合了一个快速成长但概念尚显模糊的研究领域，清晰勾勒了护士工作变通行为的全貌、动因、影响和认知基础，为后续的实证研究和理论发展奠定了坚实基础。在实践上，它揭示了工作变通并非简单的“好”或“坏”，而是复杂医疗系统中普遍存在的适应性现象。理解其背后的系统性原因（如技术设计不良、流程不合理、资源匮乏），而非单纯归咎于个人，是改善患者安全的关键。管理者与系统设计者应从中认识到，许多工作变通是系统存在缺陷的信号，是 frontline 医护人员维持系统运行的“韧性”表现。因此，有效的策略不应仅是强化合规检查，更应致力于创造心理安全的环境，鼓励上报问题而非隐藏变通，并基于这些来自实践的真实反馈，重新设计更符合临床工作逻辑的流程、技术和政策，从而“消除负面变通的潜力，利用正面变通的价值”，最终实现更安全、更高效的医疗照护。