本研究的主要作者包括Yaping Wang、Min Liu、Fude Yang、Hongguang Chen、Yaogang Wang和Jue Liu。他们来自多个知名机构，包括北京大学公共卫生学院流行病学与生物统计学系、北京大学第六医院（精神卫生研究所）、国家心理健康与精神障碍临床医学研究中心、教育部精神卫生重点实验室、北京大学全球健康发展研究院、国家健康医疗大数据研究院、北京回龙观医院、天津医科大学公共卫生学院以及天津中医药大学公共卫生与健康科学工程学院。该研究于2024年8月26日在线发表在《The Lancet Healthy Longevity》期刊上。
该研究的学术背景聚焦于老年流行病学与公共卫生，特别是老年人心理健康领域。抑郁症是导致全球疾病负担的重要原因，也是精神障碍中主要的致死原因之一。世界卫生组织（WHO）发布的《2013-2030年精神卫生综合行动计划》强调了为抑郁症等精神障碍患者提供适当干预措施的必要性。然而，全球医疗系统尚未充分应对抑郁症带来的负担。在老年人群中，抑郁症的患病率居高不下，尤其在低收入和中等收入国家更为显著，且与认知障碍、心血管疾病风险增加密切相关。老年人的抑郁症常常未被充分识别和治疗。随着全球人口老龄化加剧，预防和缓解老年人抑郁变得至关重要。先前的研究已分别将较低的社会经济地位、缺乏社交活动以及孤独感与较高的抑郁风险联系起来。然而，这些因素之间可能存在复杂的交互、中介或联合作用。例如，社会经济地位可能通过影响生活方式（包括社交活动参与）和个人感受（如孤独感）来间接影响抑郁风险。尽管存在这些潜在的关联，但基于全球大规模老年人群的队列研究仍然稀缺，且尚未有研究系统探讨社会经济地位、社交活动和孤独感三者对抑郁风险的联合作用及中介机制。因此，本研究旨在填补这一空白，明确社交活动和孤独感是否中介了社会经济地位与抑郁之间的关联，并量化社会经济地位、社交活动及孤独感对抑郁的交互作用或联合作用程度。
本研究的工作流程严谨而复杂，主要包含以下几个核心步骤：研究设计与参与者纳入、变量定义与测量、统计分析与建模。
首先，在研究设计与参与者纳入方面，这是一项基于人群的跨国队列研究。研究者整合了来自五个具有全国代表性的老龄化调查的纵向数据，涵盖了24个国家。这五个队列分别是：美国的健康与退休研究（Health and Retirement Study， HRS）、英国的英国老龄化纵向研究（English Longitudinal Study of Ageing， ELSA）、欧洲的健康、老龄化和退休调查（Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe， SHARE）、中国的中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）以及墨西哥的墨西哥健康与老龄化研究（Mexican Health and Aging Study， MHAS）。这些调查采用了相似的研究方案，确保了数据的可比性。研究选取了2008年至2019年间具有相近时间跨度的调查波次进行分析。纳入标准为：年龄≥50岁、在基线时提供了社会经济地位、社交活动和孤独感信息、并且至少接受过两次评估的参与者。排除了基线时已有抑郁症状、抑郁症状或协变量数据缺失以及失访的参与者。最终，研究共纳入了69,160名参与者，其中HRS 9,496人，ELSA 5,803人，SHARE 42,342人，CHARLS 6,296人，MHAS 5,223人。所有参与者从首次评估日期开始随访，直至发生抑郁事件、最后一次有效随访问卷返回日期或研究期结束（以先到者为准）。
其次，在变量定义与测量方面，研究定义了关键变量。社会经济地位的测量基于家庭收入、教育水平和就业状况。研究者采用潜在类别分析（Latent Class Analysis）方法，根据这三个分类变量的反应概率，将社会经济地位划分为“高”和“低”两个类别。抑郁症状是研究的主要结局，在不同调查中使用不同的量表进行评估：HRS、ELSA和MHAS使用八项流行病学研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale， CES-D），CHARLS使用十项CES-D，SHARE使用十二项欧洲抑郁量表（EURO-D）。尽管量表不同，但它们之间存在强相关性。为了避免对孤独感的重复测量导致关联膨胀，研究者从CES-D中删除了询问过去一周孤独频率的条目。根据既定的临床分界点来判断参与者是否出现抑郁症状。社交活动通过计算参与者参与的社交团体数量来测量，并分类为“社交活跃”（参与至少一个社交团体）和“社交不活跃”（未参与任何社交团体）。孤独感通过原始调查中的三条款修订版加州大学洛杉矶分校孤独感量表（Revised University of California， Los Angeles Loneliness Scale， R-UCLA）或单一问题（询问过去一周感到孤独的频率或是否大部分时间感到孤独）进行测量，并根据分界点划分为“不孤独”和“孤独”。此外，研究还收集了一系列协变量，包括人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）、生活方式因素（身体质量指数BMI、吸烟、饮酒、体力活动）和健康状况（患非传染性疾病的数量）。研究者使用DAGitty软件创建了有向无环图（Directed Acyclic Graph， DAG）来确定潜在混杂因素和协变量。
第三，在统计分析与建模方面，研究采用了多种高级统计方法。首先，研究者描述了按社会经济地位分组的研究对象的基线特征。主要分析分别在各队列内部进行，然后使用随机效应模型（Random-effects model）对结果进行汇总。采用Cox比例风险模型（Cox proportional hazard model）来估计社会经济地位与抑郁风险之间的关联，并通过 Schoenfeld 残差检验比例风险假设。研究构建了多个调整不同协变量的模型，从粗模型到完全调整模型，以检验结果的稳健性。此外，还进行了亚组分析（按年龄、性别、非传染性疾病、社交活动、孤独感分组）和四项敏感性分析（包括将年龄和孤独感作为分类或连续变量处理、仅纳入首次调查波次构成固定队列、使用多重插补处理缺失协变量数据、以及使用死亡作为竞争风险的竞争风险模型）。交互作用分析评估了社会经济地位与社交活动、社会经济地位与孤独感对抑郁的相加交互作用（使用相对超危险度比， Relative Excess Risk due to Interaction， RERI）和相乘交互作用（在模型中纳入乘积项）。中介分析（Mediation analysis）则使用R软件的“mediation”包进行因果中介分析，计算了社交活动和孤独感在“社会经济地位-抑郁”关联中的中介比例。最后，研究者根据社会经济地位、社交活动和孤独感的状态将参与者分为八组，以具有高社会经济地位、社交活跃且不孤独的组作为参照，使用Cox模型估计了其他组相对于参照组的抑郁风险，从而量化三者的联合效应。所有分析均使用R软件（4.3.1版）完成，P值<0.05被认为具有统计学意义。
本研究获得了丰富且具有重要启示的结果。首先，在基线特征方面，69,160名参与者中，54.4%被归类为低社会经济地位。与高社会经济地位组相比，低社会经济地位组的参与者更可能是女性、教育程度或家庭收入水平较低、未工作、社交不活跃或感到孤独。在中位随访5年（总计349,576人年）期间，共有20,237名参与者出现了抑郁症状，汇总发病率为每100人年7.2例。社会经济地位与抑郁风险的核心关联分析显示，在完全调整模型中，与高社会经济地位者相比，低社会经济地位者发生抑郁的风险显著更高，汇总调整风险比（Hazard Ratio， HR）为1.34。这一关联在所有敏感性分析中均保持稳健，证实了低社会经济地位是老年人抑郁的独立危险因素。亚组分析进一步揭示，低社会经济地位对抑郁的负面影响在60-69岁年龄组、男性、患有一种或多种非传染性疾病、社交活跃以及不孤独的老年人中更为明显。
关于中介作用，研究发现了关键证据。社交活动和孤独感均中介了社会经济地位与抑郁之间的部分关联。汇总结果显示，由社交活动中介的比例为6.12%，由孤独感中介的比例为5.54%。这意味着，低社会经济地位对抑郁风险的影响中，约有6%是通过减少社交活动参与来实现的，另有约5.5%是通过增加孤独感来实现的。值得注意的是，不同国家队列的中介比例存在差异，例如社交活动中介比例在CHARLS中最高（14.86%），在HRS中最低（1.27%）；孤独感中介比例在ELSA中最高（11.58%），在CHARLS中最低（2.30%）。
在交互作用方面，汇总分析仅发现社会经济地位与孤独感对抑郁存在显著的相乘交互作用（乘积项的HR=0.84），表明孤独感对社会经济地位与抑郁关联的效应具有调节作用。具体到单个队列，HRS中发现了社会经济地位与孤独感存在相加交互作用，ELSA中发现了社会经济地位与社交活动存在相乘交互作用，SHARE中发现了社会经济地位与孤独感存在相乘交互作用。
本研究最突出的发现之一在于揭示了社会经济地位、社交活动与孤独感三者的强大联合效应。与参照组（高社会经济地位、社交活跃、不孤独）相比，同时具有低社会经济地位、社交不活跃和孤独感的老年人群体，其抑郁风险最高，汇总调整HR高达2.45。该组的抑郁风险显著高于仅改变其中任何一个或两个变量状态的组别。这清晰地表明，当多个社会心理风险因素同时存在时，其对抑郁风险的负面影响并非简单相加，而是产生了协同增强的效应。
基于上述结果，本研究得出了明确的结论。社会经济地位较低与老年人抑郁风险增加独立相关。社交活动和孤独感各自中介了该关联的一小部分，但中介比例相对较小。社会经济地位与孤独感对抑郁的影响存在显著的相乘交互作用。更重要的是，社会经济地位、社交活动和孤独感对抑郁风险具有强烈的联合效应。这些发现具有重要的科学价值和实践指导意义。在科学层面，本研究首次在全球范围内的大型老年队列中系统验证并量化了社交活动和孤独感作为“社会经济地位-抑郁”关联的中介路径，并揭示了三者之间复杂的联合作用模式，深化了我们对社会决定因素影响心理健康机制的理解。在应用层面，研究结果指出，鉴于社交活动和孤独感仅中介了社会经济地位与抑郁关联的一小部分，单纯通过干预社交隔离和孤独感来降低老年人抑郁风险可能不足以消除由社会经济不平等带来的抑郁风险差异，还需要其他针对社会经济不平等的有效措施。同时，研究发现的强大联合效应强烈提示，为了有效减轻全球老年人的抑郁负担，需要采取同步、综合的干预策略，即同时关注并改善老年人的社会经济状况、促进其社交参与、以及缓解其孤独感。这需要政府、社区、医疗机构和社会团体等多部门协作，构建包含社会福利、社会保障、心理健康服务、社区基础设施建设以及高质量长期照护在内的综合支持体系。
本研究的亮点在于：第一，研究问题具有重要的公共卫生意义，聚焦于全球老龄化背景下的核心心理健康问题。第二，研究设计新颖且强大，创新性地整合了来自五大洲24个国家的五个高质量、具有全国代表性的老龄化纵向调查数据库，样本量大（近7万人），随访时间长，提供了罕见的跨国比较视角。第三，分析方法全面深入，不仅评估了主要关联，还系统探索了中介效应、交互作用（相加与相乘）以及联合效应，使用了潜在类别分析、因果中介分析、竞争风险模型等多种先进统计技术，对复杂关联进行了多角度、立体化的剖析。第四，研究结果具有明确的政策启示，强调了综合干预的必要性，超越了单一因素干预的传统思路。第五，研究充分考虑了文化差异和测量工具不一致可能带来的异质性，并通过随机效应模型进行汇总，对结果的解释更为审慎。局限性方面，研究依赖自我报告的抑郁症状而非临床诊断，可能受测量误差影响；未能控制所有潜在混杂因素；纳入和排除参与者的基线特征存在差异，可能引入选择偏倚；以及由于跨国研究的文化差异和测量工具不同，导致汇总结果存在较大的异质性，限制了结果的普适性。尽管如此，这项大规模跨国队列研究为理解社会经济地位、社交活动、孤独感与老年人抑郁之间的复杂关系提供了迄今为止最全面、最有力的证据。