类型b：学术报告

作者及机构
本文由Craig Horbinski（美国西北大学Feinberg医学院病理学系、神经外科系及Robert H. Lurie综合癌症中心）、Tamar Berger（哈佛医学院Dana-Farber癌症中心及Brigham and Women医院神经肿瘤中心）、Roger J. Packer（美国国家儿童医院神经科学与行为医学中心、脑肿瘤研究所及神经纤维瘤病1型研究所）和Patrick Y. Wen（同Tamar Berger单位）共同撰写，发表于2022年9月的《Nature Reviews | Neurology》期刊。

主题
本文聚焦2021年世界卫生组织（WHO）第五版中枢神经系统（CNS）肿瘤分类的临床意义，重点探讨新分类对成人型和儿童型弥漫性胶质瘤、局限性胶质瘤、室管膜瘤、胚胎性肿瘤及脑膜瘤的诊断、治疗和临床试验的影响。

主要观点与论据

1. 分子病理学驱动分类的革新
   新分类首次将分子特征（如IDH突变、1p/19q共缺失、H3K27M突变）作为诊断的核心标准，取代了传统依赖组织病理学的分型方式。例如，IDH突变型胶质瘤无论是否呈现坏死或微血管增生，均被归为“IDH突变型星形细胞瘤”（WHO 2-4级），而IDH野生型且具有TERT启动子突变或EGFR扩增的肿瘤则直接诊断为“胶质母细胞瘤”（WHO 4级）。这一变革基于多项研究证据：

   • Brat等（2015年）通过癌症基因组图谱（TCGA）数据证实，IDH突变型与野生型胶质瘤在代谢、表观遗传和预后上存在本质差异。
     
   • Eckel-Passow等（2015年）证明1p/19q共缺失和IDH突变可作为少突胶质细胞瘤的分子标志物。
     

2. 成人型弥漫性胶质瘤的临床管理重构
   新分类将成人胶质瘤分为三类：IDH突变型星形细胞瘤、IDH突变伴1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤、IDH野生型胶质母细胞瘤。其临床意义包括：

   • 治疗选择：IDH突变型星形细胞瘤（WHO 4级）推荐放疗联合替莫唑胺（TMZ），而少突胶质细胞瘤需接受PCV（丙卡巴肼-洛莫司汀-长春新碱）方案（如RTOG 9802试验显示PCV可延长IDH突变患者生存期）。
     
   • 预后分层：IDH突变型肿瘤即使呈现高级别特征，其生存期仍显著优于IDH野生型（Brat等，2015年）。
     

3. 儿童型胶质瘤的独立分类与靶向治疗潜力
   新分类将儿童胶质瘤单独列出，分为低级别（如MYB/MYBL1变异型）和高级别（如H3 K27变异型中线胶质瘤）。关键进展包括：

   • 分子靶点：MAPK通路激活（如BRAF融合）在低级别肿瘤中常见，MEK抑制剂（如曲美替尼）已显示疗效（Jones等，2020年）。
     
   • 诊断挑战：高级别肿瘤中，“婴儿型半球胶质瘤”因NTRK融合对靶向药物敏感（临床试验NCT02650401初步数据）。
     

4. 室管膜瘤的分子亚型与治疗策略
   新分类基于解剖位置和分子特征（如ZFTA-RELA融合、PF-A/PF-B甲基化簇）划分室管膜瘤亚型：

   • 预后差异：PF-A型（后颅窝A组）H3K27me3缺失且预后差，需强化放疗（Pajtler等，2015年）；PF-B型（后颅窝B组）对放疗敏感。
     
   • 手术决策：脊髓室管膜瘤中，MYCN扩增型侵袭性强，需术后放疗（Parker等，2020年）。
     

5. 胚胎性肿瘤的分子分型与临床实践
   髓母细胞瘤分为WNT激活型、SHH激活型（TP53野生/突变型）和非WNT/SHH型，其治疗差异显著：

   • WNT型：儿童患者接受低剂量放疗（1800 cGy）即可获长期生存（Northcott等，2019年）。
     
   • 新实体：如BCOR内部串联重复（ITD）肿瘤，需通过甲基化谱确诊（Sturm等，2016年）。
     

6. 脑膜瘤的分子分级补充
   新分类引入TERT启动子突变和CDKN2A/B缺失作为WHO 3级的分子标准，但尚未改变治疗范式（放疗为主）。

论文价值
本文系统阐释了2021年WHO分类的临床转化意义：
- 诊断准确性：分子分层减少了病理医师间的诊断异质性（如“少突星形细胞瘤”被淘汰）。
- 治疗优化：IDH突变型胶质瘤的差异化治疗可避免过度治疗（如PCV仅对突变型有效）。
- 临床试验设计：分子定义的人群提高了试验同质性（如针对H3 G34突变型胶质瘤的靶向试验）。
- 挑战：分子检测的普及性（尤其资源有限地区）和医保覆盖仍是瓶颈（Horbinski等，2019年）。

亮点
- 概念突破：首次以分子特征定义肿瘤实体（如“弥漫性中线胶质瘤，H3 K27变异型”）。
- 儿科进展：识别婴儿型胶质瘤的RTK融合为靶向治疗提供依据。
- 跨学科整合：甲基化谱、免疫组化和临床影像的多模态诊断成为标准。