本文档为一份发表于《Journal of the American Medical Informatics Association》（JAMIA）2014年21卷e78-e83页的原创性研究论文，标题为“A Typology of Electronic Health Record Workarounds in Small-to-Medium Size Primary Care Practices”。该研究由来自美国多所大学和研究机构（包括特拉华大学、罗伯特伍德约翰逊医学院、威斯康星大学、俄勒冈健康与科学大学等）的研究者团队完成，通讯作者为Asia Friedman。该研究旨在深入探究在独立运营的中小型基层医疗（Primary Care）诊所中，电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）用户为克服系统限制而采取的各种“变通办法”（Workarounds），并构建一个能够区分不同变通办法关键特征的类型学框架。

一、 研究背景与目标

电子健康档案在门诊护理中的应用本意在于提升安全性、质量和效率。然而，大量研究表明，EHR的实际效果喜忧参半，并未完全达到预期。其中一个关键原因在于，EHR系统在设计、实施以及与外部系统集成方面存在诸多问题，例如用户界面不友好、数据字段不足、模板僵化、与其他医疗机构信息交换存在壁垒、难以与现有办公空间融合等。这些问题导致用户不得不发展出一系列“变通办法”，即用户为了克服技术系统感知到的局限性而采取的行为。过去的研究常常将变通办法视为对技术预期用途的不良偏离，但近期观点开始认识到，变通办法并非天生消极，它们有时能改善工作流甚至提升安全性，同时也是工作任务与健康信息技术（Health Information Technology, HIT）系统之间不匹配的重要信号。

然而，此前大多数关于变通办法的研究集中在大型医疗集团、医院系统或学术医学中心，这些机构通常使用定制化的EHR系统并拥有充足的技术支持。而美国大部分的基层医疗服务是由小型、独立的诊所提供的，它们通常依赖商业化的EHR产品，且信息技术资源有限。针对这一重要但研究不足的场景，本研究具有独特的价值。此外，以往的研究多聚焦于单一临床流程（如条码给药、医嘱录入）中的变通办法及其成因分类，缺乏一个能够跨流程识别变通办法普遍特征、并能区分良性变通办法与潜在问题变通办法的综合性框架。

因此，本研究的目标是：通过直接观察，记录美国东北部七家独立社区基层医疗诊所中使用的EHR变通办法，并采用归纳法，构建一个能凸显变通办法关键形式特征的类型学。

二、 研究设计与工作流程

本研究采用了一种深入的比较性案例研究方法，工作流程包含以下几个关键步骤：

1. 研究样本选择：研究者选取了七家独立（即非隶属于大型医疗系统）、私有的基层医疗诊所。其中四家是从早期参与过其他研究的22家诊所中挑选的，选择标准基于一份结合了慢性病管理过程指标、中间结果和预防性护理措施的质量综合评分，以确保样本中包含表现较好和较差的诊所。另外三家则由熟悉健康信息技术的初级保健研究员推荐，被认为是创新且高效使用EHR的诊所。这七家诊所规模在1至4名临床医生之间，均已使用EHR2至10年，使用了五种不同的商业化EHR系统，除一家外均从纸质记录过渡到EHR，这确保了观察到的变通办法是成熟使用环境下的产物，而非实施初期的暂时性问题。

2. 数据收集：这是一个耗时且多维度的过程，由经验丰富的研究人员（拥有社会学、人类学博士学位背景）执行。

   • 田野观察：每位研究人员在大约一个月的时间内，花费10-18天沉浸在各诊所中。观察分阶段进行：首先，全面了解诊所布局和EHR使用关键区域（如前台、医生办公室、检查室、护士站）。其次，通过“影子跟随”工作人员和临床医生，识别工作流程以及如何使用EHR完成任务。第三，进行“患者路径”追踪，深入了解患者就诊全过程中EHR的使用情况，这需要扩展研究团队并包括一名医生研究员。观察时间安排灵活，以捕捉可能具有时间特异性的工作流。观察持续进行，直到研究人员和主要研究者一致认为已达到数据饱和。总计观察天数约86天，产生了近1000页田野笔记。
   • 深度访谈：对关键人员进行一对一访谈，包括临床医生（15人）和工作人员（26人，涵盖前台、扫描员、化验数据处理员、转诊协调员、办公室经理、护士、医疗助理及诊所内的“信息技术超级用户”）。访谈时长30-60分钟，产生了超过30小时的访谈数据。
   • 文档收集：收集了168份补充文档，包括办公室照片、EHR屏幕截图以及与EHR供应商的通信邮件。

3. 数据管理与分析：数据存储在符合HIPAA法案的加密电脑中。访谈录音被专业转录。田野笔记和访谈文本经过匿名化处理后，导入Atlas.ti软件进行编码和分析。分析采用了扎根理论方法，由一个多学科团队（包括初级保健、社会学、人类学、卫生政策等领域的专家）协作完成。

   • 初步分析：团队定期会面，阅读数据，讨论涌现的主题，并制定初步编码方案。
   • 深入编码：两人一组对剩余数据进行分析和编码，定期会面澄清疑问并讨论新主题。
   • 聚焦变通办法：识别出EHR用户为完成工作任务而创建替代工作流程的实例，并对此类数据进行深入分析。
   • 构建类型学：在与顾问合作下，通过分析这些变通办法实例，归纳出其关键特征，从而构建类型学框架。
   • 确保研究信度：研究采用了多种策略保证发现的可信度，包括反思性（记录研究者个人偏见）、三角验证（结合不同数据收集方法、数据元素和研究视角）、持续监控数据饱和以及维护完整的审计轨迹。

三、 主要研究发现与结果

研究观察到了应对各种EHR相关问题的广泛变通办法，常见问题包括：结构化数据字段不足或不便、疾病特异性模板难以捕捉初级保健就诊的复杂性、需要整合纸质化验结果等。相应的常见变通办法有：双重记录、扫描纸质文件、使用纸质便签、在检查室有限度地使用EHR、人工验证电子数据、忽略或禁用EHR功能、错开EHR访问时间以及手动输入数据。

通过对这些观察到的变通办法进行归纳分析，研究团队构建了一个包含三个维度的“理想类型”类型学：

1. 临时性变通办法 vs. 常规化变通办法

   • 临时性变通办法：是针对有时限问题的短期解决方案，通常源于过渡性情况或异常事件，例如新EHR系统上线、版本升级后的故障、停电等。例如，诊所4在实施新EHR初期，前台人员需要从旧系统中复制粘贴患者病史到新系统，一旦信息迁移完成，此变通办法即告终止。
   • 常规化变通办法：已成为日常常规工作流程的一部分，被用户视为理所当然。例如，诊所1和4将独立的电子处方系统与EHR并用，导致每次开药都需在两个系统中进行双重数据录入，这已成为标准操作。另一个普遍的例子是将纸质文件扫描成PDF并附到电子病历中。
   • 关键洞见：变通办法的性质可能转变。一个临时性变通办法（如因用户许可不足而错开工作时间）如果被长期接受且不再讨论消除，就会转变为常规化变通办法。常规化尤其值得关注，因为低效的工作流程可能在未经评估其利弊的情况下就被整合进了正常工作中。

2. 可避免的变通办法 vs. 不可避免的变通办法

   • 可避免的变通办法：所应对的问题是诊所本可以永久解决（因此它们也常是临时性的），但由于时间、动力或资金不足而未解决。例如，工作人员从旧计费系统中查找缺失的疫苗接种信息后，未将其录入EHR，导致未来需要时仍需重新查找。用户许可数量不足导致的变通办法也属此类，但购买许可的成本构成了解决障碍。
   • 不可避免的变通办法：源于外部强加的工作流程限制，诊所自身无力改变。例如，转诊必须通过保险公司提供的独立网络系统处理，诊所还需自行用纸质日志记录跟踪；护理院不接受电子签名，迫使诊所打印、签署、传真文件后再扫描回EHR；EHR设计缺陷（如缺少“种族/民族”字段）迫使工作人员将信息以自由文本形式输入“病程记录”，导致数据难以查找和利用。
   • 关键洞见：这一维度凸显了采取“社会技术系统”视角的重要性，变通办法的产生涉及人、技术、组织环境（包括物理空间安排）等多重复杂因素，不能简单归咎于用户或软件设计。

3. 深思熟虑选择的变通办法 vs. 未经计划的变通办法

   • 深思熟虑选择的变通办法：诊所成员经过明确、自觉的决策，选择最佳方式来绕开技术限制。这类变通办法可能提高效率或改善患者护理。例如，诊所3的一位医生决定在常规访视中不在检查室使用电脑，因为她认为这样更高效。诊所6的医生则付费请外部供应商从EHR中提取数据，生成一份单页的诊疗点文档，汇总免疫、筛查和当前问题，并提示医护人员未完成的预防性护理，以此作为临床决策支持工具。这是为适应EHR系统无法满足该诊所信息需求而采取的战略性变通。
   • 未经计划的变通办法：大多数观察到的变通办法属于此类，通常效率较低。例如，冗长的多步骤化验结果追踪流程；以及几乎所有诊所中，医护人员为了在检查室使用EHR并与患者交流，不得不采取的别扭姿势（如把笔记本电脑放在膝盖上、放在过低或带水槽的台面上）。
   • 关键洞见：并非所有变通办法都同样值得担忧。一小部分经过深思熟虑选择的变通办法实际上能带来积极效果。变通办法对安全、效率和质量的影响取决于其类型和使用原因。

四、 结论与价值

本研究发展出的三维度变通办法类型学（临时性/常规化；可避免/不可避免；深思熟虑选择/未经计划）为相关研究做出了重要贡献。它首次将EHR变通办法的研究扩展到了使用商业化EHR的中小型独立基层医疗诊所这一关键但研究不足的场景；突破了以往聚焦单一流程的限制，跨功能领域识别变通办法；更重要的是，它不再局限于对变通办法成因的分类，而是识别了变通办法的概念特征，建立了一个能区分有益变通办法与问题变通办法的类型学框架。

该类型学为实践提供了实用框架。诊所可以利用它来识别并消除那些对其无益的变通办法。通过思考三个关键问题（该变通办法是否可以避免？是临时的还是已融入常规工作流？是经过深思熟虑选择的改进还是未经计划的？），诊所可以更好地评估其工作流程。研究指出，许多可避免的变通办法（如电脑数量不足、用户许可不够、使用非集成系统、检查室布局不合理）可以通过更好的规划和投入来消除，这揭示了购买EHR时需考虑的隐性成本。而不可避免的变通办法（主要源于跨机构信息交换基础设施的缺失）则凸显了在地方、州和联邦层面采取行动的必要性。

五、 研究亮点与新颖性

1. 研究场景独特：聚焦于构成美国基层医疗主体但研究不足的中小型独立诊所，填补了文献空白。
2. 方法深入全面：采用长期的、沉浸式的田野观察结合深度访谈和文档分析，能够捕捉到现实中复杂、细微的变通行为，而非仅依赖自我报告。
3. 类型学框架创新：提出的三维度类型学具有概念上的新颖性和实践指导价值。它超越了简单的“好/坏”二分法，提供了更精细的分析工具，有助于理解变通办法的复杂性、动态性（如从临时性转为常规化）及其多重成因。
4. 强调社会技术系统视角：明确指出了变通办法是技术、人员、组织流程和物理环境共同作用的结果，避免了将问题简单化的倾向。
5. 连接研究与实践：不仅具有学术贡献，其类型学框架可直接被基层医疗诊所用作自我评估和流程改进的工具，同时也为政策制定者、EHR供应商改进系统设计提供了实证依据和方向指引。

六、 其他有价值的要点

研究承认了其局限性，包括样本是否可推广到其他地区、规模或所有制结构的诊所（但引用了其他研究表明类似挑战普遍存在），以及可能未能捕捉到所有变通办法（但相信观察到的广泛变通办法已支撑起一个稳健的类型学框架）。此外，研究提及了可能存在的“霍桑效应”，但通过长期参与和数据三角验证得以缓解。

最后，研究展望了未来方向：鼓励研究者利用此类型学去检验不同类型或组合的变通办法与临床结果（如效率、安全、质量）之间的关联，探究变通办法在不同医疗场景和提供者中的表现差异。这为后续的定量和混合方法研究奠定了基础。