学术研究报告：高风险前列腺癌患者雄激素剥夺疗法（ADT）实践模式的现状分析

第一作者及机构
本研究由密歇根大学放射肿瘤科的Michael P. Dykstra和Samuel N. Regan共同领导，合作单位包括密歇根州26家学术及社区医疗机构（如Covenant Healthcare、West Michigan Cancer Center等）。论文于2025年9月26日发表在《JCO Oncology Practice》期刊，标题为《Androgen Deprivation Therapy Practice Patterns in High-Risk Prostate Cancer Treated with Definitive Radiotherapy: Prospective Results from a Statewide Quality Consortium》。

学术背景与研究动机
高风险前列腺癌的标准治疗方案为根治性放疗（definitive radiotherapy, RT）联合18-36个月的雄激素剥夺疗法（androgen deprivation therapy, ADT）。2022年AUA/ASTRO指南进一步建议对极高危患者（如临床淋巴结阳性[cn1]或合并≥2项高危特征：ct3-4、Gleason分级组[GG]4-5、PSA≥40 ng/ml）加用雄激素受体通路抑制剂（androgen receptor pathway inhibitors, ARPIs）。然而，ADT和ARPIs的临床应用存在显著异质性，且受患者合并症、治疗副作用（如心血管事件、骨质疏松）等因素影响。本研究旨在通过密歇根放射肿瘤质量联盟（MROQC）的前瞻性数据，分析当代ADT和ARPI的实践模式，探讨指南依从性及影响因素。

研究设计与方法
1. 研究队列
- 纳入2020年6月至2024年11月期间接受根治性RT的553例高风险（ct3-4/GG4-5/PSA≥20 ng/ml）或临床淋巴结阳性（cn1）前列腺癌患者，排除远处转移或临床试验参与者。
- 数据采集包括人口统计学、临床特征（Charlson合并症指数、心血管疾病）、肿瘤分期（STAR-CAP分级）、影像学检查（MRI/PSMA-PET）及治疗细节（RT技术、ADT/ARPI用药方案）。

1. 核心变量与统计方法
   
   • 主要结局：指南依从性ADT（GC-ADT，≥18个月）的推荐率。
     
   • 次要结局：ARPI在STAMPEDE M0试验适用人群中的使用趋势（以2022年1月试验发表为时间节点）。
     
   • 分析方法：多变量逻辑回归（MVA）评估临床因素与GC-ADT的关联；混合效应模型分析医疗机构间异质性；卡方检验比较ARPI使用率变化。
     

主要结果
1. ADT实践模式
- 总体依从性：91.3%患者被推荐ADT，但仅67.0%符合GC-ADT标准（≥18个月）。医疗机构间差异显著（GC-ADT率20%-100%）。
- 影响因素：MVA显示，cn1（OR=2.94）、GG4-5（GG4 OR=6.23；GG5 OR=9.45）及PSA≥40 ng/ml（OR=3.64）与GC-ADT显著相关。合并症（包括心血管疾病）未显著影响推荐决策。

1. ARPI应用趋势

   • 27.9%患者（n=154）符合STAMPEDE M0标准（cn1或≥2项高危特征），其中ARPI推荐率从试验发表前的0%提升至发表后的23.2%（p=0.0016）。
     
   • 处方医生以放射肿瘤科医师（35.1%）和泌尿科医师（32.5%）为主，但整体应用率仍低于预期。
     

2. 治疗技术差异

   • 外照射放疗（EBRT）联合近距离治疗（brachytherapy）的患者中，GC-ADT推荐率较低，但调整医疗机构因素后无统计学意义，提示技术选择可能受机构偏好驱动。
     

结论与意义
本研究揭示了高风险前列腺癌ADT实践的三大核心问题：
1. 指南执行缺口：尽管多数患者接受ADT，但约1/3未达推荐疗程，且医疗机构间差异显著，凸显标准化治疗的挑战。
2. ARPI应用不足：即使证据支持ARPI可改善生存，其临床转化仍滞后，可能与副作用顾虑或医生认知差异有关。
3. 个体化决策需求：肿瘤生物学特征（如GG、PSA）是ADT强度的主要驱动因素，而合并症未显著影响决策，提示需整合肿瘤风险与患者整体健康状态的评估工具。

研究亮点
- 数据质量：基于MROQC前瞻性多中心队列，覆盖密歇根州60%的放疗病例，代表性较强。
- 临床启示：首次量化了STAMPEDE M0试验对ARPI实践的影响，为后续推广提供基线数据。
- 方法创新：通过混合效应模型揭示医疗机构层级异质性，为质量改进项目设计提供依据。

局限性与未来方向
- 实际ADT完成率可能低于推荐率（未追踪患者依从性）。
- ARPI的低应用率需进一步探究原因（如成本、副作用或医生教育缺口）。
- 需结合基因组分类器（如Decipher）等新型工具优化风险分层。

该研究为高风险前列腺癌的精准治疗策略提供了实证基础，并呼吁通过多学科协作推动指南落地。