本研究的主要作者为Deborah Debono（第一作者兼通讯作者），其所属机构为澳大利亚悉尼科技大学健康学院公共卫生学院。其他共同作者包括David Greenfield（新南威尔士大学医学与健康学院）、Wendy Lipworth（麦考瑞大学人文学院）、David J. Carter（新南威尔士大学法律与司法学院）、Deborah Black（悉尼大学医学与健康学院）、Reece Hinchcliff（格里菲斯大学格里菲斯商学院 & 昆士兰科技大学健康学院公共卫生与社会工作学院）、Jane Ellen Carland（圣文森特医院悉尼分院临床药理学与毒理学部 & 新南威尔士大学悉尼分校医学与健康学院圣文森特医疗临床校区）以及Jeffrey Braithwaite（麦考瑞大学澳大利亚健康创新研究所）。该研究于2025年7月29日发表在学术期刊《Frontiers in Health Services》（卷5，文章号1579265）。

本研究的学术领域聚焦于医疗健康服务研究、患者安全与护理实践，具体涉及医疗信息技术（如电子用药管理系统，Electronic Medication Management Systems, EMMS）的实践应用、组织行为学以及临床工作中广泛存在的“变通操作”（workarounds）现象。研究开展的背景在于，为降低医疗复杂性和医源性伤害，医院越来越多地引入规则、政策和技术（如EMMS）以标准化实践。然而，这些基于“想象中的工作”（work-as-imagined）设计的系统，若缺乏一线临床人员的参与，往往与实际工作流程（work-as-done）脱节，导致医护人员不得不采用“变通操作”来克服障碍、完成任务。尽管变通操作在医疗环境中极为普遍，甚至被视为专业能力的体现，但传统安全观（Safety-I）常将其视为对安全的威胁，而更新的安全观（Safety-II）则承认在复杂环境中适应性行为的必要性。这种认知上的矛盾给临床人员带来了压力。研究特别关注护士在使用EMMS进行给药时的变通操作，因为给药是变通操作最频繁发生的场景之一。本研究旨在填补一个关键的知识空白：即探讨护士在日常用药实践中使用变通操作时的情感体验与认知，理解这些感受对于患者安全和护士留任至关重要。研究的具体目标是探索护士如何体验和感知在日常给药实践中使用变通操作，以及这些感受如何与成为“好护士”的期望产生张力。

本研究采用了一种精心设计的多方法民族志研究，以揭示护理工作环境的复杂性和变通操作存在的理论与实践差距。研究流程主要包含五个核心部分：伦理审批与准备、数据收集（包含观察、访谈、焦点小组）、数据分析、成员核查以及报告撰写。研究在澳大利亚两家大型都市教学医院进行，共涉及六个病房单元。研究对象包括护士和EMMS相关利益攸关者（如系统实施与支持人员），总参与者为113人。其中，医院A有60名护士和4名EMMS利益攸关者，医院B有46名护士和3名EMMS利益攸关者。大多数参与者是拥有超过一年经验的注册护士。

首先，研究团队为每家医院开发了“黄金标准”用药流程地图，作为识别变通操作的基准。这些地图基于用药政策文件分析、参与EMMS培训课程以及与医院EMMS专家协商制定。流程地图对于在用药管理过程中定位变通操作至关重要。 其次，数据收集采用了三角验证策略。观察部分共计91个班次（或部分班次），包括30次非影子观察和61次影子观察。非影子观察旨在了解病房的规范操作行为、互动和氛围。影子观察则聚焦于护士给药过程，研究者使用流程地图来识别变通操作，并探究其背景和影响。观察覆盖了早、中、夜所有班次，每周七天。访谈部分进行了46次半结构化访谈（主要针对护士），持续时间平均34分钟。此外，还组织了7个焦点小组（5个护士小组，2个EMMS利益攸关者小组），旨在通过群体互动捕捉集体观点。话题指南围绕使用EMMS的经验、遇到的困难以及使用变通操作的体验和感受展开。 第三，数据分析采用了一般归纳法。第一步是熟悉数据，沉浸式阅读转录稿和田野笔记。第二步是建立编码框架。研究者首先根据变通操作的定义（即偏离组织规定或预期程序以绕过障碍达成目标的做法）和流程地图基准，识别数据中的变通行为。随后，对相关文本进行迭代、反射性编码，生成描述性、内容驱动的代码。编码决策与研究团队成员及定性编码专家进行了讨论。第三步是主题提炼与概念发展。将编码数据归类为与变通操作相关的主题，并进一步抽象为更广泛的概念和类别。随后，使用从访谈中产生的类别对观察笔记和焦点小组数据进行编码，以丰富和验证初步发现。分析过程中使用了NVivo 10软件管理访谈数据，使用Excel电子表格管理田野笔记和焦点小组材料。第四，研究进行了三次成员核查会议（两次小组，一次个人），将初步分析结果反馈给参与者，以确保解释的准确性和可信度。本研究中没有涉及新发明的实验方法、设备或算法，其创新性主要体现在将深入、多方法的民族志研究系统应用于探究护士对变通操作的情感体验这一具体而微妙的议题上。

研究结果揭示了护士在使用变通操作时复杂、多面的情感体验，以及这些体验背后的组织与情境因素。主要结果可分为几个方面： 首先，观察数据确认了变通操作在两家医院六个病房中广泛存在，并识别出多种具体的变通做法。例如，护士未将移动工作站（WOWs）推至床边，而是在走廊或护士站访问电子用药记录（eMAR）；通过记忆患者信息或使用写在酒精棉片、药杯上的床位号来代替正式的床边身份核查；提前签署给药记录或给药后才补签；为避免交叉感染，将隔离患者的用药杯带出病房，在外核对等。研究还发现，变通操作经常组合使用，形成模式化的做法。两家医院在EMMS功能、护理模式（团队护理vs.患者分配）上的差异，也影响了变通操作的表现形式和护士的感受，例如医院A的“用药逾期警报”（OMA）更显眼，引发了护士更强的负面情绪（如压力、挫败感、感觉自己失败），而医院B的警报则被视为简单的提醒。 其次，也是本研究最核心的发现，是护士对使用变通操作怀有矛盾、混合的情感，可以概括为消极、积极和矛盾三个维度。 消极情感普遍存在。许多护士对变通操作感到不安、担忧甚至恐惧。他们用“偷偷摸摸”、“不光彩”等词语描述，并在谈论时压低声音、表现出紧张的身体语言。典型的表述是“我知道我不应该，但是……”。这种消极情感根源于对职业报复的恐惧。护士们感到，当资源不足或系统低效时，组织可能“睁一只眼闭一只眼”默许变通，但一旦发生不良事件，组织不会支持未按政策行事的护士，使他们陷入“做了倒霉，不做也倒霉”的困境。变通操作被视为偏离规则，可能对患者和护士自身都不安全、不专业。此外，大学教育的“理想照护”与现实工作需求之间的巨大落差，也加剧了这种紧张和无力感。 积极情感同样显著。许多护士将变通操作视为“有韧性”、“足智多谋”的表现，是“跳出框框思考”的能力。在动态、不可预测的工作环境中，变通被认为是解决问题、个性化护理的创新方式。当变通涉及团队合作（如信任同事而不严格进行双人核对）时，它甚至被视为团队精神和相互专业信任的体现，是一种对自身能力的“验证”和“尊重”。变通操作有时被看作是专家型护士的标志——一个不“盲目遵守规则”、而是能审慎判断的“好护士”。 矛盾情感也占据一席之地。部分护士以“就事论事”的语气描述变通操作，既不赋予其积极意义，也不加以贬斥，仅仅将其视为适应EMMS和完成工作的“既定事实”。有些护士声称自己不用变通，但对同事使用变通持不置可否的态度，认为只要不违反他们心目中“好护士”的标准（以患者为中心、安全、高效、具有团队精神），具体做法可以不同。 这些结果逻辑连贯地指向了研究的核心主题：张力。护士们普遍描述了一种在“感知到的变通必要性”、“不愿偏离政策的犹豫”和“成为‘好护士’的渴望”之间的持续张力。这种张力在那些既将变通视为专家特质、又将其视为不安全违规行为的矛盾认知中尤为突出。研究结果明确指出，这种情感上的冲突和压力是理解变通操作如何影响护士福祉和患者安全的关键，它为下文讨论变通操作与职业倦怠的关联提供了实证基础。

本研究的结论是，变通操作是医疗标准化服务提供中不可避免的一部分。当前普遍认为变通操作总是有害且不专业的论调，不仅是脱离现实的，而且在道义上也站不住脚，因为它给护士造成了巨大的情感张力和压力。这种张力很可能导致压力加剧和职业倦怠，而倦怠又会引发更多的变通操作和不安全实践，形成一个恶性循环。因此，对变通操作的负面态度必须得到正视和改变。研究主张，必须鼓励围绕变通操作开展更为开放、以护士为中心的对话。 研究的价值体现在科学和应用两个层面。科学上，它通过深入的质性研究，丰富了对“变通操作”这一复杂现象的理解，特别是从一线护士的情感体验和认知视角切入，弥补了现有文献的不足，并将Safety-I和Safety-II的理论视角与具体实践联系起来。应用上，研究为医疗机构、管理者和政策制定者提供了重要启示：无视或简单谴责变通操作无助于安全，反而会损害护士的心理健康和留任意愿。研究提出了多项潜在解决方案，例如：取消基于低价值证据的安全规定（如在某些情况下形式化的双人核对）；借鉴“红绿灯模型”对政策进行分类管理，明确哪些情况允许、谨慎允许或禁止变通；在护生教育中提前引入对变通操作现实挑战的讨论，以更好地为新护士做好准备；以及提升工作场所的心理安全感和自主性，使护士能够公开讨论和安全管理变通。这些建议旨在帮助组织正视变通操作的必然性，并赋能护士以建设性的方式应对相关挑战，从而在减少护士压力、预防倦怠和提升患者安全之间找到平衡。

本研究的亮点在于以下几个方面：第一，研究问题新颖且深刻。它没有停留在描述变通操作的类型或原因，而是深入探究了护士使用变通操作时的主观情感体验，这是一个被忽视但至关重要的维度，直接关联到护士的福祉和患者安全的深层驱动因素。第二，研究方法严谨且富有深度。采用多方法民族志设计，结合长期的现场观察、访谈和焦点小组，使研究者能够深入情境，捕捉那些在正式记录中不可见的“隐性知识”和微妙的情感反应，确保了研究发现的丰富性和真实性。跨病房、跨医院、覆盖全时段的数据收集策略，也增强了研究发现的可信度。第三，研究发现具有重要的理论和实践启示。它清晰揭示了护士身处“理想政策”与“现实工作”之间的结构性张力，以及由此产生的道德困境和情感损耗，为理解医疗职业倦怠、人员流失和安全文化提供了新的解释路径。提出的解决方案具有针对性和可操作性，为改善临床实践环境和患者安全提供了基于证据的思路。第四，研究凸显了在复杂医疗系统中，自上而下的标准化与自下而上的适应性实践之间需要对话与和解，这对于任何致力于提升医疗质量和安全的管理革新都具有普遍借鉴意义。