根据文档内容判断，此文档属于类型b。这是一篇发表在护理学领域期刊上的综合性论述文章，并非对单一原始研究的报告。它属于一篇概念性综述或观点性文章，旨在对“护士工作流的湍流特性”这一概念进行扩展、阐述和深化，并提出相关建议。

Bonnie Mowinski Jennings, PhD, RN, FAAN等作者对护士工作环境中“湍流”概念的深化阐述及实践启示

本文由 Bonnie Mowinski Jennings (埃默里大学内尔·霍奇森·伍德拉夫护理学院)、Marianne Baernholdt (北卡罗来纳大学教堂山分校护理学院) 和 Susan G. Hopkinson (威斯康星大学绿湾分校护理与健康研究学院) 共同撰写，发表于 Nursing Outlook 期刊，网络版于2022年发布（文章编号 10.1016/j.outlook.2022.01.002）。文章的核心主题是深入探讨“湍流”（Turbulence）作为护士工作流（Workflow）的一个核心且普遍特征，审视其对护士工作条件、认知负荷及健康福祉的影响，并在此基础上提出对教育、实践环境和未来研究的系统性建议。文章并非报告一项新的实验研究，而是基于广泛的文献回顾，对Jennings于2008年提出的“湍流”早期概念化模型进行扩展和精细化。

论文的主要观点及论据阐述

观点一：护士的工作流本质上是断裂、混乱和非线性的，用“湍流”来描述比“不确定性”更为贴切。 这一观点构成了全文的立论基础。作者首先批判了源自制造业的、强调标准化和顺畅的“工作流”概念在医疗保健环境中的不适用性。他们引用了多位学者的研究来支撑这一论断：Cornell等人（2010）明确指出护士工作流“没有‘流’可言”；Tucker（2004）将其描述为“高度碎片化且时常混乱”；Potter等人（2004）的观察显示，一名护士在10小时内更换位置高达128次。这种碎片化和混乱源于护士需要在不同病人、任务和地点之间频繁切换，形成了“断奏式的节奏”（Tucker & Spear, 2006），并 escalated 认知需求。作者引入物理学中的“湍流”概念，认为它能更准确地捕捉护士工作的这些复杂、混沌、非线性的特征，从而超越了早期研究中常与“不确定性”互换的局限（Jennings, 2008）。

观点二：“湍流”主要由两大来源驱动：沟通和工作量；在最新理解中，这两大来源的内涵得到了显著扩展和细化。 这是对早期概念化模型的继承与发展。Jennings（2008）最初将沟通（含中断、交接班问题等）和工作量（含病人周转、设备问题等）确定为湍流的主要来源。本文在此基础上，结合近十余年的研究证据，对这两个来源进行了深入的再探索和补充。 * 沟通相关的湍流：当前的理解突出了三个具体因素作为工作流湍流的主要制造者。第一是中断（Interruptions）。中断被定义为由内部或外部来源引发的活动执行中断（Brixey等，2007）。文章指出，中断的科学（Interruption science）已经揭示了其普遍性及其对沟通和认知的改变作用（Coiera, 2012）。Westbrook（2014）强调，中断的流动和累积效应会影响记忆和注意力需求，进而影响效率和错误产生。研究表明，高达65.9%的护士中断来源于人（Drews等，2019）。尽管有针对给药过程的“无中断区”等干预措施，但由于护士工作的内在特性，其有效性存疑。第二是交接班（Handoffs）。交接班是必要但会扰乱工作流的沟通事件。单元内交接班（如换班报告）因时间可预测而扰动较小，但仍存在护士需要相互寻找、文书人员可能打断报告传递紧急信息等问题（Staggers & Jennings, 2009）。相比之下，跨单元交接班（如病人转科）更为复杂和不可预测，会带来更严重的工作流中断和潜在的患者安全风险（Hilligoss & Cohen, 2013）。第三是技术（Technology）。这在早期概念中未被充分重视。技术（包括无数医疗设备、电子通讯工具等）本身已成为一种中断性的沟通模式。文章特别指出了警报（Alarms） 的双重性：既有提醒输液结束等有益作用，也会制造湍流、改变工作流。研究显示，平均每6.59分钟就有一个警报（Varpio等，2012），而警报占工作流中断的21.1%（Drews等，2019）。技术相关的复杂性增加了认知需求（Woods & Patterson, 2001）。 * 工作量相关的湍流：文章不仅深化了对原有元素的理解，还增加了两个新的关键元素。首先，病人周转（Patient Turnover）（入院、出院、转科）是工作量湍流的重要贡献者。高周转率使护理工作碎片化，其干扰程度取决于单元类型、周转类型和发生时间。例如，入院比出院或转科更具破坏性，因为它们“可预测地不可预测”；集中在换班时发生的周转干扰性极强（Jennings等，2013）。其次，物资与设备（Supplies/Equipment） 问题是一个长期困扰护士的湍流源。多中心研究显示，护士经历的操作性故障（Operational Failures）最高比例与此相关（Stevens等，2017），例如寻找设备、设备故障、药物缺失等，这些都会导致工作流中断和变通行为（Workarounds）的产生。文章新增的两个元素是：第三，人力资源（Human Resources）。湍流不仅与护士数量和资质有关，更与人员构成（Staffing Composition） 密切相关。例如，单元文书（Unit Clerks）对于准确及时的沟通交换至关重要；转运人员对于病人移动必不可少；如果护理助理（Patient Care Technicians）不足，注册护士（RNs）就不得不承担非其专业知识和技能范畴的工作，从而挤占其核心工作时间，可能加剧湍流（Needleman等，2020）。第四，建筑环境（Built Environment）。单元布局、设计等物理环境直接影响护士的时空工作流。分散的物资存放点导致护士重复往返（Ebright等，2003），不合理的布局会增加护士在不同空间移动的频率（Potter等，2004），进而增加与工作人员、访客的互动和中断，加剧湍流。

观点三：湍流的工作流对护士产生三大主要潜在后果：认知工作增加、变通行为盛行以及幸福感下降。 这是文章对湍流影响的重要推断。作者明确指出，尽管因果关系难以确证，但有充分理由相信湍流会导致这些后果。第一，认知工作（Cognitive Work）增加。湍流会加剧护士的认知负荷。认知工作涉及情境意识、决策、批判性思维等无形的思维过程，是安全护理的基石（Wisner等，2019）。湍流迫使护士管理不断变化的待办事项列表，即进行认知堆叠（Cognitive Stacking），这是一种在多项需求同时出现时管理工作量的策略（Sitterding等，2012）。Patterson等人（2011）的研究揭示了护士复杂的优先级排序层次。第二，变通行为（Workarounds） 是湍流工作环境的一个标志。变通行为被定义为应对工作流阻塞的临时解决方案（Debono等，2013）。在固定的班次时间内，湍流源争夺时间，促使护士采取变通行为（如绕过故障设备而不上报）。虽然这体现了护士在低效系统中的创造性，但往往使导致湍流的根本问题持续存在，甚至可能引发安全隐患。技术本为提升安全，却也成为变通行为的一大诱因（Debono等，2013）。第三，幸福感（Well-being）下降。湍流与护士的工作压力、倦怠（Burnout）和幸福感降低相关。高工作要求、时间压力、不足的技术可用性等湍流因素，已被美国国家医学院（NAM，2019）的报告认定为导致临床医生挫败感和倦怠“流行病”的因素。Baethge和Rigotti（2013）发现，工作流中断增加会降低护士对其绩效的满意度，增加遗忘和认知情绪上的“易怒感”（Irritation），而认知需求和时间压力中介了这一效应。护士的身心健康与其犯错可能性直接相关（Melnyk等，2018）。

观点四：为应对湍流，需要在教育、实践环境和研究三个层面采取系统性的行动。 这是文章提出的解决方案和建议部分。首先，在教育层面，应改变目前本科教育重临床技能、轻工作流管理的倾向。建议将管理湍流的策略模块化融入教学，例如教授Ebright等人（2003）提出的活动堆叠（Activity Stacking）、预判、主动监测等策略，以及Sitterding等人（2012）的认知堆叠和Patterson等人（2011）的优先级排序方法。还可以教授“中断集”（Interruption Sets）的概念，即与特定事件（如办理出院）相关的已知中断模式，帮助护士前瞻性地组织工作。此外，教育护士认识到自身行为（如持续使用变通行为而不上报问题）对 perpetuating 湍流的影响，并鼓励其发声。其次，在实践环境层面，提出了六项具体改进措施：1. 优化人力资源构成，配备足够且类型合适的护理人员及支持人员，以提供安全护理并改善患者结局；2. 保障物资与设备充足且功能正常，减少因寻找或绕行而中断护理；3. 审慎推行标准化，例如在物资设备存放位置和房间布局上实现标准化，可减少湍流，尤其对浮动护士有益；4. 改善建筑环境设计，如通过优化布局缩短护士行走距离，或在病房内配置个性化物品柜，以减少湍流；5. 整合与优化技术，开发连接沟通模式与电子健康记录（EHR）的技术平台，实现跨专业沟通方法标准化，设计支持而非增加护士工作的软件方案；6. 提供韧性培训，如正念训练，作为辅助手段提升护士福祉（Grabbe等，2019）。最后，在研究层面，文章指出目前针对护士工作流中湍流的研究仍然有限，呼吁未来研究需要在不同护理环境中探索湍流的体验和测量方法，实证检验湍流对护士认知过程、压力水平、倦怠及患者照护结果的直接影响，并评估教育倡议和实践改进措施在减轻湍流方面的有效性。

论文的意义与价值

本文具有重要的理论和实践意义。在理论上，它系统性地发展和完善了“护士工作流湍流”的概念框架，将零散的研究发现（关于中断、交接班、工作量、环境等）整合到一个统一的视角下，明确了湍流的驱动因素（扩展后的沟通与工作量）和潜在后果（认知、行为、健康），为理解和分析复杂的护士工作本质提供了一个有力的理论透镜。在实践上，文章超越了单纯描述问题，为护理管理者、教育者、医院设计者和政策制定者提供了清晰、多层次（个体、组织、系统）的行动路线图。它强调，改善护士工作环境不能只关注护士个体的适应能力或反应，而必须直面并改造产生湍流的系统性根源，如不合理的人员配备、低效的流程设计、不友好的技术和建筑环境。通过提出这些具体的教育、实践和研究建议，本文为推动构建更安全、更高效、更支持护士福祉的工作环境奠定了重要的知识基础，最终目标是实现护士工作生活质量和患者照护安全的同时提升。