本研究由来自瑞士南部应用科学与艺术大学商业经济、健康与社会关怀系的Monica Bianchi博士以及来自意大利艾米利亚-罗马涅大区卫生局-IRCCS的Luca Ghirotto博士共同完成。研究成果以题为《Nurses’ perspectives on workarounds in clinical practice: a phenomenological analysis》的原创性论文形式，发表于2021年的《Journal of Clinical Nursing》期刊。

学术背景与研究目的 本研究属于护理管理与医疗安全交叉领域，聚焦于医疗实践中的一个普遍但具有潜在风险的现象——工作规避（workaround）。工作规避是指临床人员在实践中，未严格遵守机构规定的程序、协议或规则，而采取替代方法以达成工作目标的行为。这种行为一方面可能源于专业人员的创造性和灵活性，用以应对突发临床状况和僵化的流程；另一方面，它本质上是一种违规行为，可能绕过旨在保障患者与员工安全的关键环节，从而带来安全隐患。尽管现有文献广泛讨论了工作规避的现象、分类（如技术类、工作限制类、政策/规则类）及其两面性影响（既可能提升效率与安全性，也可能导致不稳定流程和不良事件），但多数研究是从组织或系统角度出发。从护士自身的主观经验和视角深入探究工作规避现象的研究尚属匮乏。因此，本研究旨在填补这一空白，通过护士的视角，探索他们在临床实践中进行工作规避的经验，并识别他们认为导致此类非合规行为的因素。研究的核心目标是理解护士在面对规定程序与现实临床需求矛盾时的主观体验、决策动因及情感世界。

详细研究方法与流程 本研究采用了描述性现象学研究设计，遵循Colaizzi（1978）的现象学分析方法论。现象学研究旨在从经历者的角度理解社会现象的本质。描述性现象学特别强调研究者需要“悬置”自己的先入之见，尽可能纯粹地捕捉参与者在特定情境下对现象的体验。本研究的具体流程包含以下关键步骤：

1. 研究设计与场所选择：

   • 研究采用目的性抽样。研究委托方指定了瑞士提契诺州的一家特定医院作为研究场所。研究者据此列出医院科室列表，并选择了两个在专业人员数量、护理复杂度、人员配置和技能组合方面具有可比性的独特科室作为研究场所。
   • 研究对象与样本量： 参与者的纳入标准为：拥有至少2年专业经验的注册护士，且在该医院当前科室工作至少2年。此标准确保参与者对科室规则、环境和组织氛围有充分理解。研究初期计划访谈约12名护士，后根据数据饱和情况将样本扩大至16名。所有被联系的护士均同意参与。

2. 数据收集：

   • 方法： 采用深度访谈法进行数据收集，访谈时间为2019年10月至11月。
   • 过程： 由第一作者（Monica Bianchi，具备质性研究和护理专业背景的研究者）担任访谈员。访谈在参与者工作场所的私密空间进行，以方便参与并确保保密性。访谈以开放式问题开始，随后根据访谈中浮现的主题灵活使用一系列提示性问题进行深入探讨。每次访谈持续45至90分钟，在征得参与者同意后进行全程数字音频录制。访谈前后还收集了参与者的人口统计学数据。
   • 伦理考量： 研究已咨询州伦理委员会，根据瑞士《人类研究法》，本研究无需其正式批准。但研究者仍采取了严格的参与者保护措施，包括详细告知研究目的与流程、确保匿名性与保密性、强调自愿参与与随时退出的权利，并在访谈前获取书面知情同意。

3. 数据分析：

   • 转录： 访谈结束后，由访谈员将音频资料逐字转录为文本。
   • 分析步骤： 数据分析与数据收集同步进行，由两位研究者独立对每份转录稿执行Colaizzi方法的三阶段分析：
     • 提取重要陈述： 仔细阅读转录稿，提取与工作规避体验直接相关的有意义的陈述。
     • 构建意义表述： 对提取出的重要陈述进行反思和解释，将其转化为更精炼的意义表述。
     • 聚类生成主题： 将相关的意义表述进行归类和聚合，形成主题和子主题。
   • 校验与软件辅助： 两位研究者定期会面，分享初步分析结果，通过讨论达成编码者间的一致性，共同确定最终的主题和子主题。数据分析过程使用了NVivo 12软件进行辅助管理。
   • 严谨性保障： 研究通过多项措施确保严谨性：由非医院雇员的独立研究者进行访谈以减少社会称许性偏差；采用非评判性倾听建立信任关系；研究者通过悬置自身专业背景和前见来避免偏见；由非护理背景的第二作者参与分析以提供不同视角；对分歧通过讨论解决；通过深度访谈和逐字转录获取丰富数据；邀请外部专家对转录稿和分析过程进行审核；在数据收集6个月后，组织所有16名参与者参加成果分享会，进行成员检查（member-check），参与者对研究结果的反馈确认了分析的共鸣度和可信度，未提出实质性修改意见，从而验证了研究结果的有效性。

主要研究结果 数据分析最终从16名护士的访谈资料中，提炼出17个子主题，这些子主题进一步聚合为四个宏观主题，共同构成了护士工作规避体验的核心结构。

1. 主题一：在“节省”出的时间里践行专业（Living the profession in saved times） 护士们普遍感到，严格的规则和协议占据了大量临床工作时间。他们只能在通过“削减”或“省略”某些协议步骤所“节省”出来的时间里，去实践他们心目中护理工作的本质——即专注于患者关怀。这个主题包含四个子维度：

   • 功能性即省时： 参与者认为既定程序常常“不可行”、“不实用”，无法在有限的、充满意外的工作时间内有效指导日常工作。遵循所有步骤被视为不切实际。
   • 将协议视为可背离的行为： 在既定程序中，护士会识别出一些他们认为次要的、可以“跳过”或避免的临床活动，以此换取宝贵的时间。
   • 与现实异步的思考： 由于工作节奏快，护士常常在匆忙中完成任务，没有时间实时反思。这种反思往往延迟到下班后（如通勤途中或休息时），他们会反复回想和检查自己是否遗漏了某些步骤，这有时会引发焦虑和自我怀疑。
   • 选择优先级： 面对机构规定的大量任务和有限的人力，护士们感到不堪重负。在缺乏官方“省时”指导的情况下，他们被迫发挥创造性，根据自身对紧迫性的判断和“对患者最有利”的原则，寻找捷径或重新分配工作优先级。这既是应对挫折的策略，也是提升个人效率的驱动力。

2. 主题二：将偶发情境视为行动指南（Perceiving contingencies as a guide to action） 护士们的非合规选择常常是由特定情境的即时需求所驱动的。这个主题揭示了其决策的具体情境逻辑：

   • 需求引导行动： 在需要快速决策的时刻（如紧急情况），行动的首要指南是当下最迫切的需求，而非既定程序。
   • 适宜性： 行动也取决于护士对“何为恰当”的判断，即根据具体情境选择自认为最合适的做法。
   • 经验的主导地位： 多年积累的临床经验是护士回应患者需求和做出决策的核心依据。他们相信经验能使他们做出最恰当的选择，这种自信甚至形成了一种“自动化”的反应模式。
   • 经验教训： 从过去（自己或他人）的错误中学习，是塑造当前行为方式的重要因素。认识到安全的重要性，促使他们调整过去的“随意”做法。
   • 后果相关性： 决策时，护士会预估不遵守程序可能带来的后果。如果他们认为后果不严重或可以接受，就可能选择变通。

3. 主题三：个人责任感（Sense of personal responsibility） 工作规避行为紧密关联着护士深刻的个人责任感，这既是动力也是负担：

   • 专业能力使决策正当化： 护士强调其专业经验和专科技能是他们临床决策（包括变通决策）的合法性基础，他们相信自己是在根据患者具体情况调整标准方案。
   • 责任的重担与分担： 责任有时被体验为肩上的重负。当能够与同事分享决策和责任时，这种负担感会减轻。团队讨论和意见交换不仅能分摊责任，也有助于巩固护理团队。
   • 个体责任： 当护士独自值班或感到在团队中孤立无援（如同事技能水平不足）时，他们会强烈感受到对自身行动和临床决策的完全责任，这种“孤独感”加剧了责任压力。
   • 个人良知的价值： 无论是否有同行讨论，遵循个人良知行事和决策被赋予极高价值。护士认为自己首先需要向自己的良心负责。
   • 职业道德与伦理方面： 护理职业的伦理和职业道德规范是指导其行动的重要准则，例如“己所不欲，勿施于人”的原则。

4. 主题四：情感层面（Emotional aspects） 违反协议和采取个人行动会引发复杂而持续的情感体验：

   • 感受的体验： 非合规行为伴随着内疚、恐惧、焦虑等混合情感。有时，因未能完全遵守规程而产生的负罪感会长期存在。
   • 感知公私时间的分离： 工作中的担忧和情绪如此强烈，以至于常常无法被限制在工作场所内，而是侵入私人生活，导致下班后仍持续思考未解决的临床问题。
   • 与上级的关系： 与上级领导的沟通和寻求认可能够极大地安抚护士的情绪。能够向上级坦诚汇报情况并被倾听、理解，使他们感到被接纳和支持。

基于这四个主题，研究形成了一个总体性陈述：在必须遵守严格协议的背景下，护士们通过背离部分协议条款来“节省”时间，以此空间来践行其专业核心。他们的行动由内化的、由具体情境需求所制定的标准所引导，认为协议过于笼统，而自身基于经验的判断更为适宜。在既定框架内进行工作规避，从伦理和良知角度看并非中性行为，深刻影响着他们的责任感和伴随的情感体验。

研究结论与价值 本研究通过现象学方法，深入描述了护士在临床活动中不遵循机构规定协议时的亲身体验。研究发现，从护士视角看，工作规避往往是由克服日常临床实践中干扰高效、及时护理患者的问题这一需求所触发。这种为提升效率而承担责任的意愿，与他们多年积累的临床经验和自信密切相关。工作规避是护士未被满足的专业需求（尤其是缺乏时间践行护理本质）以及缺乏按章完成任务的工具所表现出的症状。

研究的科学价值在于，它超越了将工作规避简单归因于组织或流程因素的视角，首次系统地揭示了护士作为行为主体的丰富、多维的主观世界——包括其认知逻辑（节省时间、情境判断）、伦理考量（责任感、良知）、情感体验（内疚、焦虑）以及社会互动（责任分担、上下级关系）。这为理解这一复杂现象提供了深度的、以人为本的解释框架。

在应用价值方面，本研究结果对临床护理管理实践具有重要启示： * 帮助临床领导层认知现象： 促使管理者认识到工作规避不仅仅是违规或疏于照护（missed care），而常常是护士为了贴近患者、实现其“护士角色”认同而采取的策略。 * 理解根本诱因： 研究揭示了时间压力、程序不切实际、专业自主需求、情感负担等深层诱因，有助于管理者进行针对性干预。 * 指导实践改进： 管理者可利用这些信息支持护士，创造减少不必要工作规避的条件。例如，定期召开会议收集和讨论工作规避案例及其原因；尝试通过修订程序来调和官方规定与现实情况；提高专业人员对相关问题及风险的认识；在组织层面识别可能的解决方案。 * 构建安全文化： 通过促进责任共担、赋予护士权力、使其参与变革并获得领导支持的组织文化，有助于减少负面意义的工作规避，提升患者安全、护理质量和护士职业满意度。

研究亮点 1. 视角新颖： 本研究填补了从护士第一人称视角深度探究工作规避体验的研究空白，提供了不同于既往系统或组织视角的深刻洞察。 2. 方法严谨： 严格遵循Colaizzi描述性现象学方法，通过深度访谈、独立分析、成员检查、外部审核等多重措施保证了研究的严谨性与可信度。 3. 发现深入且系统： 研究结果没有停留在表面原因，而是提炼出“节省的时间”、“情境指南”、“个人责任”、“情感维度”四个相互关联的宏观主题，构建了一个全面理解护士工作规避体验的概念框架，揭示了其行为背后复杂的认知、伦理和情感动力。 4. 实践指导性强： 研究结论直接指向临床管理实践的改进点，为护理领导者如何更人性化、更有效地管理系统与个人实践的张力提供了具体思路，强调了沟通、支持、参与和共同设计在提升护理工作环境中的关键作用。

其他有价值内容 研究在讨论部分还将研究发现置于更广阔的理论视野中进行了探讨。例如，指出工作规避涉及组织约束（如人手短缺）与患者尊严之间的伦理困境，并提及关怀伦理（care ethics）作为一个理论框架，有助于超越纯粹法律合规的视角，在更广阔的道德图景中理解护士的变通行为。研究也承认了工作规避对绩效影响的复杂性，它既能导致错误和安全问题，也可能在特定情境下维持工作流程。这些讨论丰富了研究的理论内涵，并为后续研究（如扩展至多专业团队访谈、探索工作规避与患者结局的量化关系等）奠定了基础。