美国AHRQ患者安全指标PSI-04对血管内取栓治疗卒中护理的适用性研究：设计局限性与非预期后果

作者及发表信息
本研究由美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的Melissa Marie Reider-Demer、Smit Patel、Geoffrey P Colby、Viktor Szeder、Paul M Vespa及Jeffrey L Saver合作完成，发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》（J NeuroIntervent Surg）2025年第0卷，DOI:10.1136/jnis-2025-023727。

学术背景
研究聚焦于医疗质量评估领域，针对美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）制定的患者安全指标（Patient Safety Indicator, PSI）中PSI-04（手术住院患者严重可治疗并发症死亡率）在急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）血管内取栓术（Endovascular Thrombectomy, EVT）中的适用性问题。
背景知识：PSI-04旨在通过监测术后五种并发症（深静脉血栓/肺栓塞、肺炎、败血症、休克/心脏骤停、胃肠道出血）导致的死亡，评估医疗机构的“救治失败”（failure-to-rescue）能力。然而，EVT作为紧急手术，患者术前已因卒中处于危重状态，其高死亡率可能源于卒中本身而非手术并发症。
研究目标：通过国家数据库分析和单中心病例审查，验证PSI-04是否错误地将EVT患者的自然病程归因于医疗质量缺陷，并提出修订建议。

研究流程
1. 宏观层面国家分析
- 数据来源：2016–2019年美国全国住院患者样本（Nationwide Inpatient Sample, NIS），筛选73,580例EVT患者（排除儿童、数据不全者）。
- 分析方法：统计PSI-04事件发生率（并发症及后续死亡率），并与AHRQ公布的18项PSI基准数据对比。
- 关键指标：EVT患者中PSI-04触发率为20.5%（肺炎14.4%最常见），显著高于其他手术的PSI-04中位率0.10%。

1. 微观层面单中心分析
   
   • 研究对象：某综合卒中中心（Comprehensive Stroke Center, CSC）2016–2018年55例神经外科PSI-04病例，其中4例为EVT（占神经外科手术1.5%，却占PSI-04事件的7.2%）。
     
   • 病例评估：由神经介入专家和非介入神经科医生独立审查，判定并发症与死亡的因果关系，并评估EVT的“无效性”（futility）。
     
   • 结果：所有死亡均归因于卒中原发病（如大面积脑梗死、肺癌基础病），无一例由EVT直接导致；1例因编码错误被排除。

主要结果
1. 国家数据：EVT的PSI-04率（20.5%）远超其他手术（11.9%）及其他PSI指标（中位0.10%），表明其高发特性与卒中病情相关，非医疗过失。
2. 单中心数据：EVT病例的PSI-04触发与手术无关，且患者基线病情严重（NIHSS评分中位23，预期死亡率21%–62%）。专家评估显示，EVT仍显著提升功能独立（mRS 0–2）概率（13%–36% vs 未治疗6%–19%）。
3. 逻辑关联：高PSI-04率反映EVT患者群体特殊性，而非医疗质量缺陷，支持结论需修订指标以避免误导性评价。

结论与价值
1. 科学意义：首次实证揭示PSI-04在EVT中的局限性，强调质量指标需区分“可预防”与“疾病固有”风险。
2. 应用价值：呼吁AHRQ修订PSI-04，排除急性卒中患者，防止医疗机构因规避“低绩效”风险而减少EVT开展。
3. 政策影响：支持美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）2027年拟推行的新指标（排除急性入院患者），促进EVT普及。

研究亮点
1. 创新性：结合国家数据库与单中心深度审查，多维度验证指标缺陷。
2. 临床相关性：为EVT的公平质量评估提供证据，避免“一刀切”指标对卒中中心的污名化。
3. 方法学严谨性：采用THRIVE评分（Totaled Health Risks in Vascular Events）和专家盲法 adjudication（裁决），增强结果可信度。

其他价值
研究指出，现行PSI-04可能加剧“风险规避”医疗行为（如拒收重症患者），与EVT适应症扩大（如大核心梗死试验）的趋势矛盾。神经介入学会应推动政策调整，确保质量指标与临床现实同步。