本学术报告旨在向中国研究者介绍由Marcia Facey、Nancy Baxter、Melanie Hammond Mobilio、Elizabeth Peter、Carol-anne Moulton及Elise Paradis等人于2024年2月26日在国际期刊《PLOS ONE》上发表的一篇原创性研究论文。该研究题为《Surgical Safety Checklist Compliance Process as a Moral Hazard: An Institutional Ethnography》，采用制度民族志（Institutional Ethnography, IE）的研究方法，深入探讨了在加拿大一家大型城市教学医院（化名C&C）中，外科安全核查表（Surgical Safety Checklist, SSC）合规性文档记录这一过程如何演变为一种“道德风险”，并揭示了其背后复杂的社会组织机制。

一、 作者、机构与发表信息 本研究由来自多伦多大学及其附属研究机构的多学科团队完成。第一作者Marcia Facey隶属于多伦多大学莱斯利丹药学院，通讯作者为多伦多大学劳伦斯·S·布隆伯格护理学院的Elizabeth Peter。合作者还分别来自圣迈克尔医院李嘉诚知识研究院、墨尔本大学墨尔本人口与全球卫生学院、大学健康网络威尔逊中心、多伦多大学卫生政策、管理与评估研究所、多伦多大学联合生物伦理中心以及多伦多大学外科学系。这项研究得到了加拿大卫生研究院等机构的资助，并严格遵循了研究伦理规范。

二、 学术背景与研究目的 研究领域属于医疗社会学、护理伦理学与患者安全研究的交叉范畴。外科安全核查表（SSC）作为全球范围内广泛推行的患者安全举措，在许多司法管辖区被强制要求执行并公开报告合规率。在加拿大安大略省，护士被赋予记录SSC合规情况的责任。然而，既往研究指出，SSC的文档记录实践常常存在不准确、不完整的问题，报告的合规率与实际观察到的操作之间存在脱节。虽然护理记录作为专业实践和患者安全的核心要素，要求客观、准确、及时，但在SSC合规性记录这一特定情境下，护士们实际的工作体验与面临的伦理困境尚未得到充分探究。

本研究的起点源自研究者在C&C医院观察外科团队时发现的一个令人困惑的现象：护士们在记录SSC合规性时，存在明显的“预记录”（pre-charting）行为，即在手术团队尚未完成或部分完成核查表项目之前，就预先勾选了合规复选框。这种行为在技术上违反了护理记录的基本原则。因此，本研究旨在从手术室护士的立场出发，运用制度民族志方法，探究并解释护士在外科安全核查表合规性记录实践中出现“脱节”现象的社会组织根源。核心研究问题是：我们如何理解和解释护士在SSC合规性记录实践中的脱节现象？

三、 详细研究流程 本研究采用制度民族志（IE）方法论，从护士的“立场”（standpoint）出发，描述和追踪她们的工作，旨在揭示其日常实践如何被更广泛的制度力量所组织和协调。IE不将社会结构视为原因，而是关注人们的日常活动如何构建社会现实。本研究的数据来源于一个更大规模SSC研究项目的子集，数据收集时间为2017年4月至2019年8月。研究流程包含以下几个相互关联的环节：

1. 数据收集： 采用了三种主要方法，以实现数据三角验证，确保研究的深度与广度。

   • 访谈： 首先，为了理解SSC的历史演变，研究者对8位参与过SSC设计或实施的个人进行了时长30至60分钟的访谈，以获取他们对SSC合规性及其记录的看法。访谈指南随着研究的深入而迭代修订。所有访谈均录音并逐字转录。
   • 观察： 其次，研究团队在一年内观察了51个外科病例，总计185小时。观察涵盖了心脏外科、整形外科、血管外科、泌尿外科、妇科、普外科、胸外科和耳鼻喉科等多个专科。观察的重点是手术团队执行SSC的时刻以及护士记录合规性的时刻。观察由具有博士、硕士背景的民族志学者以及一名有航空检查单经验的医学生执行，他们撰写了详细的现场笔记。这些参与式观察旨在直接捕捉护士的“工作”（work）——即她们在记录合规性时所涉及的活动、技能、知识、关切和意图。
   • 即时访谈： 在观察期间，研究者对12名手术室护士进行了非正式的、即时的访谈，以即时了解她们文档记录实践背后的想法和理由，这些访谈内容被手写记录并转录。
   • 调查： 最后，研究者对手术室团队（包括护士、麻醉医生、外科医生等）进行了两轮关于手术安全态度/信念的调查（2017年98人参与，2019年133人参与），并重点分析了其中的开放式问题回答，以获取更广泛的团队成员对SSC及团队文化的看法。

2. 研究对象与样本： 本研究的“研究对象”并非传统意义上的人口样本，而是“制度过程”。研究对象包括：参与设计/实施SSC的8位访谈对象；被观察的51个手术病例及相关的医护团队人员；接受即时访谈的12名护士；以及参与两轮调查的231名手术室各类人员。研究重点在于深入理解护士合规性记录这一现象及其背后的制度关联，而非追求样本的统计代表性。

3. 数据处理与分析： 分析严格遵循IE的迭代过程，包括索引、映射和撰写描述性分析。

   • 索引： 研究者反复阅读访谈、观察笔记和调查回复，列出与护士记录合规性相关的所有工作过程。这一步骤旨在将护士及其实践置于分析的中心，并初步识别其中的张力与冲突。
   • 映射： 在索引的基础上，研究者绘制了护士合规性记录工作与更广泛“文本”（如医院政策、安大略省护理学会（CNO）的记录标准、电子病历（EMR）系统设计、安大略省卫生与长期护理部（MOHLTC）的强制报告要求）以及“人物”（如外科医生、医院管理者、信息系统专员）之间的关联图。这一过程旨在揭示“何时、何地以及如何”这些制度要素被激活，并组织起护士的日常实践。
   • 分析性写作： 研究者基于索引和映射，撰写了分析性片段，逐步构建起对现象的解释。分析始终围绕以下问题展开：护士在做什么？还有谁参与其中，他们如何与护士的工作相联系？护士关于记录的认知/培训是什么？她们如何记录SSC合规性？从她们的实践中产生了什么问题，其影响是什么？

本研究未使用特殊的自创设备或算法，其新颖性在于系统性地应用制度民族志这一社会学研究方法，来剖析一个具体的临床操作与伦理困境。

四、 主要研究结果 研究结果清晰地展示，护士的SSC合规性记录工作并非一个简单的技术或行政任务，而是被一系列复杂的制度力量塑造，最终导致“预记录”成为常态化的“变通办法”（workaround），并构成了道德风险。

1. “预记录”成为系统性要求下的变通： 研究发现，在C&C医院，真正被报告的是“合规性表格”，而非SSC执行本身本身。为了满足医院“100%准确记录”的目标和立法规定的合规性报告要求，护士们被迫进行“预记录”。例如，在手术团队尚未切开皮肤甚至尚未完成麻醉诱导时，护士就已经在电子病历中勾选了所有SSC项目的复选框。一位护士（Amelia）在即时访谈中明确表示，她这样做是为了避免因未正确填写表格而“受到训斥”。

2. 多重制度压力共同驱动此实践：

   • 管理目标与个人后果： 医院设定的高准确性目标与经理的问责（“经理会来找你，问你为什么没做”）给护士带来直接压力。未完成的记录会以“错误报告”形式返回，迫使护士在数周后回忆并“修正”记录，这在实际中不可行，从而促成了提前勾选以避免麻烦。
   • 电子病历（EMR）技术设计缺陷： EMR系统的设计未能与临床工作流对齐。合规性表格被集成在病历的固定位置，而SSC的“汇报”（debrief）环节发生在手术结束时。这意味着负责结束病例的护士需要回溯数小时前的记录来确认“汇报”是否完成。为了避免在手术结束时的“混乱”中遗忘，护士倾向于提前勾选。
   • 跨专业等级与沟通障碍： 研究观察到，外科医生在团队中享有“绝对权威”的文化，有时对护士使用不尊重甚至敌意的语言。这种等级制度使得护士不愿或无法在医生未严格执行SSC时提出质疑或记录“不合规”。调查中也有其他团队成员证实了这种不尊重的沟通文化。因此，记录“是”成为阻力最小的路径。
   • 强制性报告与非审计数据： MOHLTC要求医院报告SSC合规百分比，并将其与资金挂钩，但这些数据并不经过实际审计。这创造了一个专注于“报告数字”而非“确保实际执行”的系统动力。

3. 结果的影响与伦理困境： 上述因素共同作用，使得“预记录”从个人行为转变为被制度所要求的系统性实践。这导致：

   • 道德风险（Moral Hazard）的形成： 护士明知违反了CNO的专业记录标准（要求记录必须基于亲眼观察），却不得不持续为之，将自身置于职业道德风险中，而手术团队（尤其是外科医生）却可能因未完全遵守SSC而无需承担后果。
   • 护士自主性与道德能动性受限： 护士在“何时”记录上有一定的自主权（出于效率考虑提前操作），但在“记录什么”上几乎没有选择权。系统界面设计（只有“是”被高亮）和闭环要求迫使她们只能勾选“是”。一位护士在调查中明确指出，即使团队没有执行SSC，她们也必须勾选“是”，否则病历无法完成。
   • 数据失真与安全问题被掩盖： 这种记录实践产生了低质量、不可靠的合规性数据。这些失真的数据被汇总上报，成为官方统计和决策（如资金分配）的依据，反而掩盖了SSC实际执行不力这一真实的安全问题。研究观察证实，SSC的“汇报”环节经常被跳过或简化，但在记录中却总是显示为完成。

五、 结论与研究意义 本研究得出结论：在C&C医院，外科安全核查表（SSC）合规性记录过程的社会组织方式，使其本身成为一种“道德风险”。该系统以满足医院记录目标和立法报告需求为导向，却迫使护士采取违反其专业伦理标准的变通方法，从而限制了她们的自主性和道德能动性，并模糊了核查表实际执行不佳的真相。

本研究的价值体现在多个层面： * 科学价值： 研究首次运用制度民族志方法，深入、系统性地揭示了SSC合规性报告这一看似中立的行政程序背后复杂的权力关系、技术设计缺陷和制度性矛盾。它将分析焦点从个体护士的“行为偏差”转向了塑造该行为的“制度性组织”，为理解医疗环境中的类似“变通”现象提供了强有力的分析框架。 * 应用价值： 研究明确指出，仅仅关注如何“更好地记录”合规性无法解决问题。它提出了一系列根本性的解决方案（见原文表1），例如：审查并精简核查表内容；将合规性记录流程与EMR工作流合理整合；改善团队成员间的沟通；甚至重新考虑强制报告合规率的要求。这些建议直接指向系统设计和管理政策的变革。 * 重要观点： 研究强调了在患者安全干预措施中，关注其实施的“社会生命”至关重要。若只重视度量（metrics）而忽略度量产生的社会过程，可能会导致安全措施“仪式化”，甚至产生反效果，侵蚀专业诚信并制造新的伦理困境。

六、 研究亮点 1. 新颖的研究方法： 将制度民族志（IE）这一社会学研究方法系统应用于分析具体的临床操作与患者安全议题，提供了超越表面现象、洞察制度性根源的深度分析。 2. 重要的研究发现： 首次明确将SSC合规性记录过程概念化为一种“道德风险”，并详细阐明了其形成机制——即地方性（医院管理、EMR技术、团队文化）与超地方性（省级立法、报告要求）的文本、技术和关系如何共同塑造了护士的伦理困境。 3. 深刻的批判性视角： 研究跳出了对护士个体责任的追究，转而批判性地审视了医疗管理体系、强制报告制度以及跨专业权力动态如何“共谋”制造了这一问题，对当前以度量为主导的患者安全管理模式提出了重要质疑。 4. 跨学科团队的优势： 研究团队包含外科医生、护士、社会学家、人类学家等多学科学者，这种组合确保了研究能从多角度理解问题，增强了分析的全面性和说服力。

七、 其他有价值的内容 研究还讨论了其自身的优势与局限。优势包括方法的严谨性、数据的三角验证、长期的现场参与以及多学科团队的反思性。研究者也坦诚，作为单中心研究，其发现的可转移性（transferability）需谨慎评估，但研究提供的深刻机制性解释（analytic generalizability）为其他类似环境下的研究提供了有价值的理论透镜。作者建议未来研究可以关注手术团队中其他成员（如外科医生、麻醉医生）的SSC相关工作，以更完整地理解这一过程的全貌。此外，研究过程本身也体现了研究团队在面对所发现的伦理问题时的反思与应对策略，展现了负责任的研究行为。