本文件为发表于《Journal of Perianesthesia Nursing》2018年8月刊（第33卷第4期）的一篇社论。作者是来自威斯康星大学密尔沃基分校的Kim Litwack博士（PhD, RN, APNP, FAAN）。该社论的核心议题是探讨护理人员在面对有缺陷的工作系统时，常常采取的“变通方案”（workaround）与更为系统化和公开化的“改进”（improvement）及“创新”（innovation）之间的区别、关联与伦理意义。文章旨在引导护理专业人员和管理者正视系统性问题，将日常工作中的挫败感转化为推动质量提升和创新的动力。

社论首先从一个普遍的职业体验切入，即护理人员在工作中因电子健康档案、设备、政策或管理指令未能按需工作而感到的挫败感。面对这种挫败，护理人员通常有几种选择：使其工作、寻找变通方案、寻找替代方案、创造新方案或完全放弃。Litwack指出，虽然变通方案常被视为机智的、创造性的问题解决方法，帮助护理人员在病人照护需求与失效的工作系统之间取得平衡，但这种做法潜藏着巨大的伦理与安全风险。

文章引用了健康伦理学家Nancy Berlinger博士的观点，明确指出变通方案不仅是非伦理的，而且是不安全的，可能导致护理人员走捷径，从而危及患者安全。其核心伦理问题在于，尽管变通方案的初衷往往是为特定患者提供更好的照护，但这些方案通常是在非官方或秘密状态下实施的，绕过了标准操作规程。这种对常规程序的规避，将护士自身乃至患者置于风险之中。因此，文章强调，与诉诸变通方案相比，更重要的是去解决导致变通方案产生的根本性系统问题。

对系统缺陷的审查，正是质量改进（quality improvement）的核心。质量改进意味着在不损害患者安全的前提下，审视并优化现有系统。Litwack进一步区分了“改进”与“创新”这两个概念。她引用Henderson的观点，将“改进”定义为审视现有流程并使其变得更有效（effective，即做正确的事，达成目标）和更高效（efficient，即以最优方式利用资源，如时间和设备）。文章提供了几个具体的改进示例：例如，用满足评估要求的清单式图表替代逐字书写，以加快记录速度并确保关键评估得以完成和记录；为大容量静脉输液袋制作醒目的药物名称大字标签，以便于远距离识别；或者提议使用书面交接报告替代电话交接报告，以促进沟通和病人交接。

另一方面，“创新”被定义为实施新想法以为组织创造价值的过程。这可能意味着创造新的服务、系统或流程，或者增强现有的服务、系统或流程。创新也可能表现为终止低效或过时的服务、系统或流程。Litwack引用Cosier的研究，列举了八个由护士发明的医疗创新实例，包括急救车（crash cart）、彩色编码的静脉输液管、新生儿光疗、用于保护接受光疗的早产儿眼睛的Bili-Bonnet眼罩、带有一次性内胆的奶瓶、为瘫痪退伍军人设计的饲管、造口袋以及卫生巾。所有这些创新都源于实际需求，并最终成为了日常患者护理的一部分。

社论明确指出，变通方案与创新的关键区别在于新想法产生和发展的过程是否公开透明。变通方案往往是个人或小群体在私下采取的临时性对策，而创新则是在开放讨论和协作的基础上，形成的系统性、制度化的解决方案。作者鼓励护理人员，当你对某事感到挫败时，很可能其他人也有同感。与其仅仅创造一个用于“生存”的变通方案，不如就相关问题展开公开讨论，这可能会催生新的流程或做事方式（改进）、新的想法（创新）乃至新的设备（发明）。

Litwack赞誉护理人员是“管道胶带解决方案”（duct tape solution）的专家，擅长运用护理程序（nursing process）——观察、评估、诊断、计划、实施和评价——来应对各种情况，让事物“正常工作”或“工作得更好”。这种专业能力是进行系统性改进和创新的宝贵基础。她进一步指出，美国护士协会（American Nurses Association, ANA）呼吁注册护士成为变革推动者（change agents），即质量改进的领导者以及创新想法的引领者，其目标与医学研究所（Institute of Medicine）提出的“四重目标”（Quadruple Aim）相一致：改善医疗保健、改善患者就医体验、降低医疗成本、改善医务人员的工作生活。

因此，社论向护理人员和管理者双方提出了挑战与呼吁。对护理人员而言，挑战在于如何运用自身的教育、经验和专业知识，将工作中的挫败感引导至改进与创新的轨道上。具体行动建议包括：自愿加入所在科室或医院的质控改进委员会；担任领导者角色，成为电子健康档案的“超级用户”，从而有能力提出改进建议。对组织和行政管理者而言，责任在于营造一种支持开放讨论的文化氛围，鼓励针对流程改进和创新的探讨，而非默许或迫使员工采取变通方案。当面对患者照护需求与低效系统之间的矛盾时，流程改进和创新应当成为共同的目标。

最后，社论总结道，通过主动掌控那些无效和低效的系统，通过正面解决系统失效问题，我们可以避免诉诸变通方案的需要，从而使变革更加持久。这样一来，护理人员才能真正成为ANA所呼吁的变革推动者。变通方案是应对系统缺陷的个体化、临时性反应，虽然有时看似有效，但长期来看可能掩盖问题并带来风险。而系统的质量改进和开放的文化环境所催生的创新，才是从根本上提升护理质量、保障患者安全和改善医护工作体验的可持续途径。

这篇社论的价值在于，它明确地将护理实践中一个普遍存在但常被忽视的微观行为——“变通”，置于伦理、安全和系统管理的宏观视角下进行审视。它不仅提出了批判，更重要的是提供了建设性的出路，即从个人化的“变通”转向系统化的“改进”和“创新”。这对于指导临床护理实践、护理管理以及护理专业发展具有重要的现实意义。它强调护士不应仅仅是系统的被动适应者或私下修补者，而应成为系统的主动评估者、改进者和创新者，这呼应了护理专业在现代医疗体系中日益重要的领导角色。