第二部分：条形码扫描“变通方法”导致患者伤害的警示案例

文档的第二部分转向了另一个截然不同但同等重要的临床安全主题：用药安全技术（条形码扫描）的不当使用。文章以一个触目惊心的真实案例开头，明确指出护士在使用条形码技术进行给药时，应避免使用任何“变通方法”（包括代理扫描，即proxy scanning），以防止用药错误和患者伤害。

文章首先肯定了条形码技术在用药管理中的积极作用，指出它能显著降低用药错误的风险。然而，技术必须被正确使用，其安全特性才能发挥作用。根据医疗保健研究与质量局下属的患者安全网络的信息，护士经常使用“变通方法”来解决条形码给药过程中遇到的问题，而最近的一项研究表明，这些“变通方法”与用药错误风险增加三倍相关。这从宏观数据层面指出了问题的普遍性和严重性。

然后，文档详细描述了由患者安全用药实践研究所报告的具体案例。一名护士需要为一名病情危重、感染性休克的老年患者更换即将输完的去甲肾上腺素和肝素输液袋。两种药物通过气动管道系统送达后，护士误将肝素袋带入了患者房间，而非需要的去甲肾上腺素袋。当她试图扫描她误认为是去甲肾上腺素的肝素袋标签时，由于标签被含酒精的手部消毒剂弄脏（smudged），条形码无法识别。作为“变通方法”，这名护士没有按规定处理无法扫描的药品，而是扫描了患者身上正在输注的去甲肾上腺素袋的条形码（即所谓的“代理扫描”），随后挂上了肝素袋，并按照去甲肾上腺素的输注速率进行了设置。结果，患者发生了心脏骤停，尽管病情一度稳定，但两天后不幸死亡。

这个案例清晰地展示了一个由多个环节失效构成的严重错误链条：取药错误（拿错药袋）、技术障碍（条码污损）、违规操作（代理扫描）、以及最终的给药错误（输错药物和速率）。文档借此案例，明确提出了安全实践要求：护士绝不应使用药房发出的条码或标签模糊的输液袋，并且必须避免代理扫描条形码。文章最后指出，更多关于因使用安全“变通方法”而导致的不安全护理实践案例以及安全实践建议，可以在该专栏的六月和七月期中找到。

总结

第二部分则以一个血淋淋的案例，生动且深刻地揭示了即便在先进技术的辅助下，人为的疏忽和对标准操作程序的违背仍可能导致灾难性后果，强调了在护理实践中严格遵守安全规程、杜绝任何形式“变通”的极端重要性。两则内容共同服务于提升患者安全与护理质量的终极目标。文档末尾提供了完整的药品处方信息链接和相关参考文献，以及专栏作者Diane S. Aschenbrenner的联系方式，体现了信息的可追溯性和专业性。