本文介绍一项由 Samantha L. Bernstein（来自麻省总医院健康职业学院护理学院）、Lisa-Marie O’Brien（来自麻省总医院健康职业学院护理学院）和 Chrissie Connors（来自麻省总医院）合作完成的研究。该研究于2025年发表在《Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing》(JOGNN) 期刊第54卷第6期（第595-605页）上，标题为《Human Factors Evaluation of the Use of Workarounds Among Obstetric Nurses》。
学术背景与动机 本研究的领域属于护理学与医疗人因工程学（Human Factors Engineering）的交叉领域。研究的主要背景在于美国孕产妇发病率和死亡率过高，超过80%的孕产妇死亡被认为是可以预防的，且往往是“救治失败”（Failure-to-Rescue， FTR）场景的结果。这些FTR事件通常被归因于系统设计缺陷，而非个人临床失误。然而，目前缺乏研究详细探讨为何会发生FTR，以及在产科环境中哪些系统变革可以减少FTR。产科护士与患者接触时间最长，通常是发现临床恶化的第一人，因此理解她们的工作环境至关重要。研究观察到，护士在日常工作中经常使用“变通方法”（workarounds），即为了更快或更有效地完成工作而有意违反既定政策或程序的做法。以往研究常从负面视角看待变通方法，视其为对患者安全的威胁或护士的不合规行为。但本研究认为，护士使用变通方法可能是对工作系统缺陷的一种适应性创新，旨在保护患者安全，尤其是在紧急情况下。为了系统地探究这一问题，研究团队采用了人因工程学中的“患者安全系统工程倡议”（Systems Engineering Initiative for Patient Safety， SEIPS）模型作为理论框架。该模型将工作系统分为五个组成部分：技术与工具（Technology and Tools）、人（Person）、任务（Tasks）、环境（Environment）以及组织（Organization）。本研究的主要目的是识别并分类产科护士在使用变通方法时所针对的工作系统组成部分，从而为系统改进提供依据，而非简单地指责护士。
研究方法与工作流程 本研究采用了一种“收敛并行混合方法”（Convergent Parallel Mixed Methods）设计，于2024年9月7日至11月20日期间，同时收集并分析定量和定性数据，最终进行整合。
研究参与者：研究对象为美国妇产科及新生儿护士协会（AWHONN）的注册护士。最终共有168名在产前、产中及产后环境中工作的护士完成了在线调查。此外，从其中愿意接受访谈的101名护士中，随机选取并成功访谈了30名。
数据收集与处理流程： 1. 定量程序：使用《护理变通方法量表》（Nursing Workarounds Instrument, NWI）收集定量数据。该量表包含20个条目，具有良好的内部一致性和效度。参与者在线完成该量表。研究团队将NWI的条目映射到SEIPS模型的四个类别中：技术与工具、组织、人、任务。研究还添加了一个开放式问题，以捕获未被量表覆盖的变通方法原因。数据分析使用了描述性统计方法，对每个SEIPS类别的响应频率进行计算和分析。
定性程序：对30名参与者进行了半结构化访谈。访谈问题旨在让护士描述她们在患者护理中使用过的一个变通方法，并深入了解其背景、使用频率、管理层知晓程度以及是否被纳入安全报告等。所有访谈均通过安全的Microsoft Teams平台进行，录音并转录成文字。随后，采用演绎内容分析法对访谈文本进行分析。研究团队首先基于SEIPS模型的五个组成部分建立了一个结构化的分析矩阵。然后，两名编码员使用Dedoose软件，以句子为分析单元，将访谈内容逐一编码到对应的SEIPS类别中。为确保编码严谨性，两名编码员进行了培训测试，最终的编码者间信度（Cohen’s Kappa）达到了0.88的优秀水平。定性分析的目标是达到“数据饱和”，即新访谈不再产生新的编码类别，研究在完成12次访谈时已初步达到饱和，但最终完成了全部30次访谈以增强数据丰富性和研究严谨性。
数据整合：这是混合方法研究的核心步骤。研究团队创建了一个联合展示表，将定量（NWI结果）和定性（访谈编码结果）数据并排放置，并按照SEIPS模型的五个组成部分进行归类。通过这种三角互证的方式，研究人员寻找两种数据流之间的一致性与差异性，从而获得对每个SEIPS组成部分如何促成护士变通方法的更全面、深入的理解。
主要研究结果 本研究通过定量和定性数据的整合，详细描绘了产科护士使用变通方法的情形及其背后的系统原因。
技术与工具是变通方法的最主要诱因：定量数据显示，绝大多数参与者（79.2%）报告技术问题干扰了她们的工作，85.1%的人表示因此频繁或非常频繁地改变工作流程。定性访谈中，93%的受访者（28/30）将变通方法的主要原因归咎于技术与工具。具体问题包括：
组织因素的影响：定量结果显示，35%的NWI响应与组织因素相关。定性访谈中，73%的受访者（22/30）提到了组织层面的问题。这些问题主要体现在医院文化、政策与程序上。例如，管理层对工作效率的施压可能促使变通；部分医生不遵守某些政策却不受追责，造成了不公平感；有时医嘱集与医院政策不统一，迫使护士做出选择。研究也发现积极的例子：一些医院实施的护士主导的协议（如针对高血压危象的紧急用药协议）有效减少了变通需求，因为护士可以在预设参数内合法、迅速地采取行动，保护了患者安全。大多数参与者表示，她们的直属经理知晓这些变通方法但通常持反对态度，且没有正式的报告机制来反馈变通方法的使用。
任务与人际因素的交互作用：
物理环境因素：虽然SEIPS模型包含此部分，但本研究定量工具未包含相关条目，定性数据中也只有33%的受访者（10/30）提及，主要涉及产科病房空间狭小，移动工作站和多个电脑进出不便等问题。这表明环境因素在引发变通方面相对次要。
数据整合发现：联合展示表清晰地显示，定量和定性数据在“技术与工具是最主要诱因”这一结论上高度一致。两种数据流共同揭示了工作系统的多个组成部分（尤其是技术、组织、任务）如何相互交织，共同迫使护士创造和使用变通方法。值得注意的是，尽管高达97%的护士在调查中表示“在可能时非常频繁或频繁地遵循规程”，这与她们广泛使用变通方法的事实形成了鲜明对比，凸显了系统缺陷与个人职业操守之间的深刻矛盾。
研究结论与价值 本研究得出结论：产科护士创造和实施变通方法，是对操作性故障的适应性反应。这些变通方法通常不是轻率的违规，而是在技术故障、政策僵化与繁重任务负担下，为保护患者安全、防止“救治失败”事件而进行的创新性解决问题。研究强调，将变通方法简单归咎于护士不服从是片面的。相反，医疗机构应将变通方法视为系统缺陷的“预警信号”。质量改进工作的重点不应是通过奖惩来禁止变通，而应是深入理解护士为何需要使用变通，并重新设计工作系统以消除这些需求。具体建议包括：采用SEIPS等人因工程学模型进行系统性评估；开发更多支持性的护士主导协议；在涉及技术引入和工作流程设计时，纳入人因工程学专家；通过过程映射来定位变通高发环节并进行针对性系统改造。
研究亮点 1. 研究视角新颖：突破了将护士变通方法简单负面化的传统视角，将其重新定义为在缺陷系统中保护患者安全的适应性创新，为理解护士行为提供了更积极、系统的框架。 2. 理论框架应用：首次将SEIPS人因工程模型系统地应用于研究护士变通方法的成因，使得对复杂工作系统的分析更具结构化和深度。 3. 混合方法设计：采用收敛并行混合方法，结合大样本量表的广度与深度访谈的丰富性，并通过联合展示表进行数据三角互证，极大地增强了研究发现的信度和效度。 4. 聚焦高危领域：研究对象锁定在产科护理这一孕产妇安全风险较高的关键领域，研究结果具有重要的现实针对性和紧迫性。 5. 揭示核心矛盾：清晰揭示了护士“遵循规程的强烈意愿”与“不得不使用变通方法的现实”之间的巨大张力，这背后指向的是系统设计与人（护士）的需求不匹配这一根本问题，为管理者和系统设计者敲响了警钟。
其他有价值的内容 研究也指出了变通方法潜在的负面影响：在紧急情况下，既要进行高强度的临床监测和干预，又要分心解决技术故障、构思变通方案，这会增加护士的认知负荷，可能导致疲劳和错误风险上升，反而可能危及患者安全。此外，被迫在“违反政策”和“可能伤害患者”之间做出选择，会给护士带来道德困扰，长期可能加剧职业倦怠。这些洞察将变通方法讨论的层次从单纯的操作安全提升到了护士心理健康和系统可持续性的层面。