学术研究报告：丘脑胶质瘤的最大安全切除改善预后——单中心经验

作者及发表信息

本研究由Jaime L. Martínez Santos（威斯康星大学麦迪逊分校神经外科）领衔，联合印第安纳大学、肯塔基大学等机构的团队完成，发表于*Journal of Neurosurgery*（2024年7月）。

学术背景

丘脑胶质瘤（Thalamic Gliomas, TGs）占成人颅内肿瘤的1%、儿童肿瘤的2%–5%，因其位置深在、毗邻重要神经血管结构，传统被视为“不可手术”病变，活检联合放化疗是主流方案。然而，随着显微外科技术进步，最大安全切除（Maximal Safe Resection, MSR）策略在幕上和深部胶质瘤中取得成效，但丘脑区域的MSR仍存争议。本研究旨在验证：通过精准手术入路规划和术中辅助技术，MSR可安全实施并改善患者预后。

研究设计与方法

1. 患者队列

回顾性分析2006–2020年42例接受手术的TGs患者（12例儿童，30例成人），平均年龄36岁。纳入标准：病理确诊为丘脑起源的胶质瘤；排除转移瘤、淋巴瘤及邻近结构（如基底节、脑干）肿瘤。

2. 手术策略

基于肿瘤解剖位置选择6种入路（详见Part 1研究）：
- 前纵裂经胼胝体入路（Anterior Interhemispheric Transcallosal Approach, AITA）（29%）
- 颞叶沟回入路（Transtemporal Gyrus Approach, TTGA）（29%）
- 顶上小叶入路（Superior Parietal Lobule Approach, SPLA）（25%）
- 其他：经侧裂-岛叶入路（TTIA）、小脑幕下入路（SCITA）等。
创新点：对复杂病例采用分阶段切除（11例），首次手术部分切除后，残余肿瘤在二次手术中因脑组织移位更易暴露。

3. 术中辅助技术

• 弥散张量成像（DTI）：重建白质纤维束，避开运动传导通路。
  
• 术中MRI：实时更新导航，提高全切除率（GTR达45%）。
  
• 神经电生理监测：运动/体感诱发电位减少术后神经功能缺损。
  

4. 数据收集与分析

• 临床变量：症状持续时间、术前术后改良Rankin量表（mRS）评分。
  
• 影像学评估：肿瘤体积、切除程度（GTR：100%；NTR：≥95%；STR：>80%）。
  
• 病理与分子标志物：2016 WHO分级，检测IDH、MGMT甲基化、H3K27M突变等。
  
• 统计方法：SPSS和Kaplan-Meier分析生存率，Cox模型评估预后因素。
  

主要结果

1. 手术安全性

• 零死亡率，术后28.6%患者出现短暂运动障碍，仅1例（2.4%）遗留永久性轻偏瘫。
  
• 脑积水管理：43%患者术前合并脑积水，仅2例需永久脑室腹腔分流（VPS）。
  

2. 切除程度与生存获益

• 95%患者实现STR以上切除（GTR 45%，NTR 40%）。
  
• 低级别胶质瘤（LGGs）：2年总生存率（OS）达90%，GTR组中位OS 43.8个月，显著优于STR组（11.3个月）。
  
• 高级别胶质瘤（HGGs）：GTR组中位OS 14.8个月，优于STR组（8.8个月，p=0.0325）。
  

3. 分子病理与诊断修正

• 活检误诊率39%：18例外院活检患者中，7例术后病理升级为高级别。
  
• 分子特征：H3K27M突变（50%检测阳性）和MGMT非甲基化（40%）提示不良预后。
  

4. 预后独立因素

多变量分析显示：
- 肿瘤分级（HGGs风险比HR=37.5，p=0.003）
- 年龄>40岁（OS下降，p=0.0026）
- 全切除（HR=0.18，p=0.009）

结论与价值

本研究证实：
1. 技术可行性：通过多模态导航和分阶段手术，MSR可安全应用于丘脑胶质瘤，尤其对LGGs患者可能达到治愈。
2. 生存获益：GTR显著延长HGGs患者生存期（较传统活检方案提高3倍），挑战了“丘脑HGGs不可手术”的传统观念。
3. 临床实践意义：提出基于解剖分区的个体化入路选择框架（见Part 1），为后续研究提供技术标准。

研究亮点

• 最大规模单中心手术队列：首次系统评估成人/儿童TGs的MSR效果。
  
• 分阶段切除策略：通过脑组织动态移位提高复杂肿瘤的切除率。
  
• 分子病理修正率：强调活检局限性，倡导手术获取更准确诊断。
  

案例启示

• 案例1（6岁儿童）：经颞叶入路分阶段切除H3K27M突变型弥漫中线胶质瘤，术后14个月无复发。
  
• 案例2（31岁女性）：联合AITA+TTGA两阶段切除胶质母细胞瘤，生存期达3年。
  
• 案例3（16岁男性）：经眶颧入路切除毛细胞星形细胞瘤，术后8年无进展。
  

局限性与展望

• 回顾性设计存在选择偏倚。
  
• 分子数据不完整（部分患者缺乏H3K27M检测）。
  
• 未来需前瞻性研究验证分阶段手术的普适性。
  

本研究为丘脑胶质瘤的显微外科治疗提供了里程碑式证据，推动神经肿瘤领域从“保守治疗”向“精准切除”范式转变。