研究人员、机构与发表信息 本研究的核心作者为Jonathon R.B. Halbesleben博士、Cheryl Rathert博士以及Sally F. Bennett博士（RN，注册护士）。作者机构分别为：Halbesleben博士来自阿拉巴马大学（University of Alabama）管理与市场营销系，并担任健康管理领域的HealthSouth讲席教授；Rathert博士来自密苏里大学哥伦比亚分校（University of Missouri）健康管理与信息学系；Bennett博士则来自宾夕法尼亚州塞耶市Guthrie医疗系统Robert Packer医院护理教育与研究部。此项研究发表于护理管理领域的学术期刊《The Journal of Nursing Administration》（JONA），具体为2013年1月出版的第43卷第1期，页码为50至55页。
学术背景与研究目的 本研究属于医疗管理与护理管理领域，聚焦于“变通实践”（workarounds）的测量学问题。“变通实践”被定义为：当个体在工作流程中遇到阻碍（block）时，并非按照既定流程完成工作，而是创造出一个独特的、变通的解决方案来绕过该阻碍。尽管在医疗管理文献中，变通实践的存在已被广泛记录，但关于其前因后果的研究却相对匮乏。深入理解变通实践至关重要，因为它们可能破坏为提升医疗质量和可靠性而设计的系统与流程。
然而，该领域高质量研究一直受到一个主要限制因素的影响：缺乏能够有效测量变通实践的有效工具。以往研究多依赖于直接观察和访谈，这些方法不仅耗时耗力、资源密集，还可能因观察者效应（霍桑效应）导致行为改变，从而影响数据的真实性。虽有研究者开发过简短的测量工具，但其测量范围有限，难以区分是出于帮助患者的善意变通，还是由于工作懈怠或违规（deviance）动机的行为。因此，开发一个经过严格信度（reliability）和效度（validity）检验、能够全面捕捉变通实践多维度的测量工具，对于推动该领域的实证研究和管理实践具有重要意义。
本研究的目的正是回应这一需求，旨在开发和验证一个新的、基于文献的测量工具，用以评估护理工作中的变通实践。具体目标是检验该工具的内容效度、结构效度（因子效度）、区分效度、效标关联效度，以及内部一致性信度和重测信度，从而为研究者和医疗管理者提供一个可靠、有效的标准化测量手段。
详细研究流程 本研究遵循了严谨的心理测量学工具开发与验证流程，主要包括以下几个阶段：工具项目开发、数据收集、以及多种效度和信度的检验分析。
第一阶段：工具项目开发 项目开发严格遵循Lynn（1986）的建议，以全面的文献回顾为基础指导项目编写。其核心理念是将变通实践发生的情境（即阻碍类型）与变通行为的认知过程进行交叉结合。这借鉴了人事选拔领域“传记资料”（biodata）的测量思想，提升了工具的实用性和灵活性。 * 情境（阻碍类型）维度：基于文献回顾，确定了导致工作流受阻并引发变通实践的五个常见情境：技术问题、设备问题、规则/政策、他人（如同事）以及设计不良的工作流程。 * 认知过程维度：基于先前文献，推导出构成变通实践的四个关键认知步骤：（a）感知到阻碍存在；（b）改变工作流程以绕过阻碍；（c）在可能的情况下，仍倾向于遵循既定程序；（d）具有帮助患者的动机（而非仅仅为了更快完成任务）。 通过将5种情境与4个认知过程交叉，理论上可产生20个测量项目。每个项目同时归属于一个情境因子和一个过程因子。这种交叉设计允许研究者根据目标，分别计算以情境或过程为基础的子量表分数。
第二阶段：数据收集与样本 为验证工具，研究者对明尼苏达州两个最大县的在职注册护士（RNs）进行了线上问卷调查。 * 研究对象与样本量：初始调查邀请发送给约14，065名持照RN，经筛选排除退休或非在职者，有效调查对象为13，657人。第一周，共有1，430名护士完成调查，初始响应率为10.5%。剔除数据严重缺失者后，得到有效样本1，008人，用于因子效度、聚合效度和区分效度分析。该样本主要为女性（91%），平均年龄44.75岁，平均每周工作35.33小时，在当前机构平均工作9.54年。 * 数据收集过程：为检验重测信度，研究以一周为间隔，连续三周收集数据。参与者被要求生成一个唯一代码以匹配多次填答的数据。第二周和第三周分别有554名和463名护士完成调查，最终成功匹配三周数据的子样本为460人，其人口学特征与第一周样本及总体人群基本一致。 * 配套测量工具：除了新开发的变通实践工具，调查中还包含其他成熟量表，用于检验新工具的效度： * 工作场所偏差行为量表：用于检验变通实践与纯粹偏差行为的区分效度。 * 工作塑造量表：用于检验变通实践与主动调整工作内容行为的关联与区别。 * 医疗保健研究与质量机构（AHRQ）安全文化调查中的两个项目：用于检验效标关联效度，包括“上报的患者事件数量”和“患者安全等级”。
第三阶段：数据分析方法 所有分析均使用SAS 9.2软件进行。采用了多种心理测量学验证方法以提供更强证据： 1. 内容效度：邀请4名未参与主调查的RN，依据变通实践的定义，对每个项目的相关性进行4点评分，并计算内容效度指数。 2. 结构效度（因子效度）：采用多特质-多方法框架下的验证性因子分析，检验每个项目是否如理论预设般同时负载于一个过程因子和一个情境因子。并将该预设模型与多个替代模型（如仅负载于过程因子、仅负载于情境因子、单因子模型）进行比较，通过卡方差异检验判断最优模型。 3. 聚合效度与区分效度：通过对变通实践、工作偏差和工作塑造三个量表进行验证性因子分析，考察潜变量之间的相关系数，以判断新工具测量的是否是一个独特构念。 4. 效标关联效度：计算变通实践总分与两个安全结果（上报事件数、患者安全等级）之间的相关系数。 5. 信度检验： * 内部一致性信度：计算Cronbach’s α系数，分别评估各过程子量表和情境子量表。 * 重测信度：计算第一周、第二周和第三周变通实践得分之间的皮尔逊相关系数。
主要研究结果 内容效度：4名RN评估的项目平均相关性得分为3.65（满分4分），内容效度指数为0.91，表明项目具有优秀的内容效度。
结构效度（因子效度）： * 预设的“过程-情境”交叉模型对数据拟合良好，绝大多数项目在其对应的过程因子和情境因子上的负载都达到了可接受水平（>0.30）。 * 唯一的例外是第10项（“我必须改变工作流程，因为我的工作流程设计不佳”），其在过程因子上的负载仅为0.22。但考虑到其在情境因子上的负载尚可（0.59），且保留该项目有助于保持量表的完整性，研究者决定保留此项以待未来研究进一步探讨。 * 与几个替代模型相比，预设的交叉模型拟合数据显著更好，这有力支持了工具的双维交叉结构。
聚合效度与区分效度： * 包含变通实践、工作偏差和工作塑造三量表的验证性因子分析模型拟合良好，支持它们是三个不同的构念。 * 变通实践与工作偏差呈显著负相关（r = -0.10， p < .05），这表明变通实践并非简单的偏差行为，两者有所区别。 * 变通实践与工作塑造的正相关未达到统计显著性（r = 0.045， ns）。这与预期不完全一致，但恰恰支持了变通实践作为一种独特构念的地位：变通实践是对阻碍的被动反应行为，而工作塑造是主动调整行为。
效标关联效度： * 变通实践总分与“上报的患者事件数量”呈显著正相关（r = 0.24， p < .01）。 * 变通实践总分与“患者安全等级”呈显著负相关（r = -0.38， p < .01）（注：安全等级评分越高表示环境越安全）。 * 这些结果表明，变通实践在安全性较差的环境中更为普遍，支持了工具的效标关联效度。
信度： * 内部一致性信度：各过程子量表（α值在0.78到0.90之间）和各情境子量表（α值在0.75到0.91之间）的Cronbach’s α系数均远高于0.70的常规接受标准，表明工具内部一致性极佳。 * 重测信度：第一周得分与第二周（r = 0.39）、第三周（r = 0.21），以及第二周与第三周得分（r = 0.26）之间均呈现显著正相关（p < .05）。虽然相关系数并非特别高，但这符合行为测量的预期——变通行为会在一定程度上保持稳定，但也可能随时间推移因遇到阻碍的具体情况而变化。这支持了工具具有可接受的重测信度。
研究结论与价值 本研究成功开发并验证了一个用于测量护理工作中变通实践的新工具。结论表明，该工具充分代表了与变通行为相关的四个认知过程和五个发生情境。研究证实了该工具具有良好的内容效度、结构效度、区分效度和效标关联效度，其内部一致性和跨时间的稳定性也达到了心理测量学标准。
科学价值：这项研究填补了变通实践研究领域在方法论上的一个重要空白。它为研究者提供了一个高效、标准化的测量工具，克服了传统观察法和访谈法的局限性（如霍桑效应、资源消耗大），有望推动该领域从定性描述向更严谨的定量实证研究发展，从而更深入地探究变通实践的前因、后果及作用机制。
应用价值与实践意义：对于医疗管理者（尤其是护理管理者）而言，该工具具有重要的实用价值： 1. 诊断工具：通过其交叉结构，管理者可以便捷地识别出变通实践的主要来源（如技术、政策）和关键认知环节（如对阻碍的感知），从而进行精准的问题定位。 2. 评估工具：可用于评估旨在减少变通实践、提升患者安全的干预措施的效果。 3. 易于使用与适配：相较于观察和访谈，此工具更节省时间和资源。同时，该工具框架可以相对容易地适配到更具体的临床情境（如用药管理、特定安全规程），增强了其应用的灵活性。
研究者也提醒管理者，在使用此类调查工具时，必须高度重视护士的保密性和匿名性，清晰传达调查目的和数据用途，以获得真实可靠的信息，避免引发员工反感并错失质量改进的机会。
研究亮点 1. 理论驱动的测量模型创新：首次将变通实践的“情境”与“认知过程”两个维度系统性地交叉结合，构建了一个多维度的综合测量框架。这种设计不仅具有理论深度，而且极大增强了工具的诊断和分析能力。 2. 严谨全面的心理测量学验证：研究遵循了最佳实践标准，采用了从内容效度到重测信度的多重验证策略，并纳入相关构念（工作偏差、工作塑造）和安全结果进行效度检验，提供了强有力的证据支持工具的可靠性、有效性和独特性。 3. 解决领域关键瓶颈：直接回应了变通实践研究领域因缺乏有效测量工具而发展受限的核心问题，为后续研究提供了关键的方法学基础。 4. 兼顾学术与实践价值：工具的设计既满足了学术研究对构念精确测量的要求，也充分考虑了医疗管理实践中的易用性和实用性，体现了良好的转化潜力。
其他有价值的内容 研究承认了其局限性，主要包括：样本虽然与目标人群在性别和年龄上具有可比性，但响应率相对较低，且不一定能完全代表所有护理人员。然而，作者指出，本研究的主要目的是检验工具的信效度而非估计变通实践的流行率，因此对样本代表性的要求相对较低。他们建议未来在不同样本中进行重复验证，以进一步加强关于工具效度的结论。此外，项目10的因子载荷较低，提示未来研究可进一步审视和改进该项目的表述。