本研究由中央民族大学管理学院的李霖独立完成，论文发表于《医学与社会》2023年第36卷第3期。该研究得到国家自然科学基金资助项目（编号为72104009）的支持，属于医学社会学领域的实证研究，旨在探讨郑州市居民对分级诊疗（hierarchical medical system）的认知程度及其影响因素，从而为提升居民认知水平、推动分级诊疗制度建设提供参考依据。

在学术背景方面，分级诊疗体系被视为合理配置医疗资源、高效递送医疗服务的关键环节。我国自2015年起即提出到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。然而，根据《中国统计年鉴》数据，2020年基层医疗卫生机构诊疗人次占比相较2015年有所下降，患者向二、三级医院流动的趋势反而加剧，就医格局仍呈现倒三角状态。既有研究在“分级诊疗认知”概念界定、测量维度及影响因素方面存在不足：一方面，不同学者以“知晓率”“了解程度”“评价”“认可度”等词汇指代分级诊疗认知，较少对客观认识和主观评价进行明确区分；另一方面，影响因素分析多集中于社会人口学特征，较少关注医疗保险、医疗服务等医疗特征对居民认知的塑造作用。郑州市作为河南省最早的分级诊疗试点城市，具备资源优势与时间优势，对其居民认知程度的考察有助于反映河南省整体情况，并为国内试点城市的横向比较提供参考。本研究旨在克服既有研究局限，将分级诊疗认知细化为了解程度和认可程度两个维度，并参照安德森行为模型从个体特征、社会特征、医疗特征三个层面探讨影响因素。

在工作流程与研究方法方面，本研究采用多阶段分层随机抽样方法，于2021年3月至5月在郑州市主城区9个辖区中随机抽取5个辖区，每个辖区抽取两个街道，每个街道抽取两个社区，共计20个社区，每个社区随机发放问卷40份，共发放居民调查问卷800份，回收771份，有效问卷712份，问卷有效率为92.35%。纳入标准为郑州市18岁及以上常住居民，排除交流或表达存在障碍及拒绝参与调查者。研究使用自行设计的结构化问卷“郑州市居民分级诊疗认知情况调查”开展现场调查，问卷内容包括人口学特征、社会特征、医疗特征和分级诊疗认知。分级诊疗认知通过6个具体题项测量，采取李克特选项，取值范围为1至5。该部分的Cronbach’s alpha为0.76，KMO为0.70，Bartlett’s球形检验p<0.001，信效度较为良好。数据分析运用Stata 16.0进行描述性统计、探索性因子分析和OLS回归分析。在探索性因子分析中，首先对涉及分级诊疗认知的6个变量进行相关性分析，观察KMO值判断是否适合进行因子分析，然后运用主成分分析法萃取因子，并使用斜交旋转技术以获得更容易解释的因子解。最后，为便于理解和后续计量分析，将因子值按照标准分值转换公式进行转换，转换后的得分越高表明调查对象对分级诊疗的认知程度越高。

在主要结果方面，描述性统计分析显示，712位受访者中男性266人（37.36%），女性446人（62.64%）；平均年龄为（34.91±12.39）岁；学历为专科及以下者172人（24.16%），本科402人（56.46%），研究生138人（19.38%）。分级诊疗认知的描述统计显示，居民对分级诊疗的总体了解程度、对分级诊疗延伸概念的了解程度以及对地域性政策的了解程度均较低，前三道题项的中位数均为2，75%分位数仅为3；而居民对实行分级诊疗持有较为积极的态度，支持分级诊疗题项的中位数和25%分位数均为4，但在具体策略和实际效果方面评价相对较低。探索性因子分析提取出两个公因子，解释了总方差的80.77%，分别命名为分级诊疗了解程度因子和分级诊疗认可程度因子。转换后的因子值显示，分级诊疗了解程度指数的均值为36.40分，95%置信区间为33.61至39.19分，低于50%区间，总体评价较为消极；分级诊疗认可程度指数的均值为59.44分，95%置信区间为57.30至61.57分，处于中等积极位置。多重线性回归分析显示，居民的分级诊疗了解程度主要受到社区宣传、教育程度、基层医疗服务满意度和医保报销政策了解程度的影响。具体而言，社区宣传变量显著正向影响居民的分级诊疗了解程度（p<0.01）；与专科及以下学历居民相比，研究生学历居民对分级诊疗更不了解（p<0.05）；对基本医疗服务越满意的居民其分级诊疗认知程度越高；对医保报销政策非常了解的居民倾向于更加了解分级诊疗及相关政策。模型3的R²为0.431，说明社会特征和医疗特征变量具有较强的解释力。分级诊疗认可程度方面，收入变量部分影响了居民的分级诊疗认可程度，即相较于1000元以下收入群体，收入在1000至4999元的居民对分级诊疗有着更低的认可程度（p<0.05）。基层医疗服务满意度变量总体上展现了对分级诊疗认可程度的正向影响，即对基层医疗服务越满意的居民对分级诊疗的认可程度越高；医保报销政策合理程度变量亦部分影响了分级诊疗认可程度，高度认同医保报销政策的群体倾向于拥有更高的分级诊疗认可度。模型6的R²为0.229，医疗特征变量对居民分级诊疗认可程度具有强大解释力。

在结论与价值方面，本研究发现郑州市居民对分级诊疗的总体认知程度不高，了解程度远低于认可程度。社会特征和医疗特征对居民分级诊疗认知程度产生显著影响，其中教育程度和社区宣传主要影响了解程度，基层医疗服务和医疗保险报销政策感知主要影响了解和认可程度。这一结论揭示了预期政策目标与实际结果之间的堕距现象，提示在推动分级诊疗建设中，应充分关注居民认知程度，通过加大宣传力度、创新宣传方式、提升基层医疗服务水平、缩小不同层级医疗机构间服务质量差距、拉大医疗保险报销比例差距等举措，有针对性地提高居民的分级诊疗认知程度，从而为分级诊疗的实现奠定广泛的社会基础。本研究的亮点在于：首先，将分级诊疗认知细化为了解程度和认可程度两个维度，克服了单纯以某一概念衡量认知可能存在的偏差；其次，关注到医疗特征对居民分级诊疗认知的影响，并将其视为核心解释变量进行考察，为相关研究提供了新的理论视角和实践切入点；再次，以较新的调查数据进行实证分析，有助于对政策实施期和成效期居民认知程度进行纵向比较，进一步把握分级诊疗建设成效。此外，研究强调了社区作为宣传阵地的独特作用，提出应充分发挥基层医疗机构与社区的耦合性，结合数字化手段推动分级诊疗及相关信息的传播，真正使居民了解这一体系的内在优势和现实可行性。