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本研究由日本熊本大学医院神经内科的Satoshi Namitome等人完成，合作单位包括熊本济生会医院和日本红十字会熊本医院的神经内科。论文发表在Journal of NeuroInterventional Surgery（2026年，电子版提前发表），标题为《中等血管闭塞机械取栓中取栓次数与临床结局的相关性》（Association between the number of thrombectomy passes and clinical outcomes after mechanical thrombectomy for medium vessel occlusion）。

一、研究背景与研究目的

机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）已成为大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致急性缺血性卒中的标准治疗方法。然而，对于中等血管闭塞（medium vessel occlusion, MeVO），尽管近期有多项随机对照试验开展，MT的获益仍不确定。已有研究显示，首次通过再灌注（first-pass reperfusion）与MeVO患者良好预后相关，但累积取栓次数对结局的影响尚不清楚。既往在LVO患者中的研究表明，取栓次数增加与功能结局恶化及出血并发症增加相关，即使在成功再通后亦然。在MeVO中，由于远端动脉更细小、更脆弱，反复器械操作可能导致更高的血管损伤风险。因此，本研究旨在探讨MeVO患者中取栓次数与90天功能结局及症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）之间的独立关联，并在校正治疗时间、手术时长和再灌注质量后评估该关联是否仍然存在。

二、研究方法与工作流程

本研究为回顾性多中心注册研究，纳入2016年1月至2025年12月在日本三家卒中中心因MeVO接受MT的连续患者。MeVO定义为大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）M2或M3段、大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）A1至A3段或大脑后动脉（posterior cerebral artery, PCA）P1至P3段闭塞。排除标准包括：多发分支闭塞、病前改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）评分≥3分，以及取栓次数不详。最终纳入234例患者进行分析。

研究按取栓次数将患者分为四组：1次（111例）、2次（58例）、3次（31例）和≥4次（34例）。主要结局为90天mRS分布的序数偏移分析。次要结局包括功能独立（90天mRS 0–2分）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）、任何颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH）、sICH以及90天全因死亡。sICH采用SITS-MOST标准定义。

统计分析采用序贯多变量有序逻辑回归模型。模型1校正年龄、性别、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、静脉溶栓、闭塞区域和一线取栓方式。模型2进一步校正发病至穿刺时间、穿刺至手术结束时间和优良再灌注（mTICI 2c–3）。探索性模型3额外校正sICH。采用Brant检验验证比例优势假设。阈值分析预设比较≥2次对1次、≥3次对≤2次、≥4次对≤3次与临床结局的关联，并基于主要模型进行边际效应分析估计不同取栓次数下的功能独立概率。敏感性分析包括：限制于MCA区域闭塞并额外校正基线ASPECTS和ASITN/SIR侧支分级；校正日历年份；限制于成功再灌注（mTICI≥2b）的患者。

三、主要研究结果

在234例患者中，90天mRS数据可用213例，排除5例一线取栓方式不详者后，208例进入主要序数回归模型。各组之间基线特征大体可比，但性别、吸烟比例、发病至穿刺时间存在显著差异。穿刺至手术结束时间随取栓次数增加而显著延长：1次、2次、3次和≥4次组的中位时间分别为44、56、79和113分钟（p<0.0001）。优良再灌注率在组间存在显著差异（p=0.04），但成功再灌注率差异未达统计学意义（p=0.07）。

在模型1中，取栓次数每增加一次，90天mRS分布向更差方向偏移，校正共同比值比（common odds ratio, cOR）为0.70（95%CI 0.58–0.85）。模型2进一步校正发病至穿刺时间、穿刺至手术结束时间和优良再灌注后，关联仍显著（校正cOR 0.73，95%CI 0.58–0.94）。在探索性模型3中，额外校正sICH后，关联被削弱且不再显著（校正cOR 0.79，95%CI 0.62–1.01）。Brant检验未发现比例优势假设违例（p=0.90）。取栓次数与一线取栓方式之间无显著交互作用（p=0.42）。

在次要结局方面，取栓次数每增加一次，功能独立（mRS 0–2）的校正比值比（odds ratio, OR）为0.70（95%CI 0.55–0.88），sICH风险显著增加（校正OR 1.64，95%CI 1.07–2.54）。SAH、任何ICH和90天死亡率的关联未达统计学意义。

在阈值分析中，≥2次对1次的比较中，功能独立无显著差异，但≥2次组SAH（校正OR 2.63，95%CI 1.26–5.49）和任何ICH（校正OR 2.92，95%CI 1.52–5.63）风险更高。≥3次对≤2次的比较中，功能独立显著降低（校正OR 0.32，95%CI 0.15–0.66），sICH风险显著增加（校正OR 11.25，95%CI 2.44–51.92）。≥4次对≤3次的功能独立进一步降低（校正OR 0.27，95%CI 0.10–0.72），但sICH风险未显著增加。在预设切点中，≥3次是最早同时与功能独立降低和sICH增加相关的切点。边际效应分析显示，校正后功能独立概率随取栓次数增加而持续下降：1次后为67.2%，2次后为60.6%，3次后为53.6%，4次后为46.3%。

敏感性分析结果与主要分析一致。在仅纳入MCA区域闭塞患者的分析中，校正基线ASPECTS后，取栓次数与90天mRS偏移的关联仍显著（校正cOR 0.71，95%CI 0.57–0.87），进一步校正手术时间等因素后仍显著（校正cOR 0.75，95%CI 0.58–0.98）。校正日历年后关联保持稳定。仅限成功再灌注患者的分析中，关联方向一致，但在更充分校正的模型中有所减弱。

四、结论与研究意义

本研究得出结论：在因MeVO接受MT的患者中，取栓次数增加与较差的90天功能结局和较高的sICH风险独立相关。该关联在校正一线取栓方式、治疗时间、手术时长和优良再灌注后仍然存在。探索性分析提示，第三次取栓是同时与功能独立降低和sICH风险增加相关的最早预设切点，但边际效应分析显示功能独立概率从第二次取栓起即开始下降。

该研究具有重要的科学价值和临床意义。科学上，它填补了MeVO领域关于累积取栓次数与结局关联的证据空白，并表明该关联不能完全由手术时间延长或再灌注质量不佳来解释。临床实践上，尽管研究未提出明确的“停止规则”，但为术者在考虑第三次或更多次取栓时的谨慎决策提供了依据，有助于权衡继续取栓的潜在获益与累积手术负担及出血风险。

五、研究亮点与局限性

本研究的亮点在于：首次在MeVO人群中系统评估了取栓次数作为连续变量与功能结局及出血并发症的独立关联；通过序贯校正模型分离了手术时长和再灌注质量的影响；利用阈值分析和边际效应分析提供了更直观的临床决策参考。

研究也有若干局限性：回顾性设计存在选择偏倚和残余混杂；90天mRS缺失21例，可能存在失访偏倚；取栓技术和终止手术的原因未标准化；再灌注状态由术者评估，无独立核心实验室裁定；调整手术时长可能过度校正；sICH事件数少，多变量模型可能过拟合；ASPECTS不能统一应用于ACA和PCA闭塞，基线梗死负荷的混杂不能完全排除。因此，作者强调研究结果不应被解读为确立停止规则，而是支持在MeVO取栓中对额外尝试持谨慎态度。