主要作者及发表信息
本项研究的主要作者为来自印度昌迪加尔医学教育与研究研究生院（Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India）的Arpit Sasani (AS)、Harshal S Mandavdhare (HSM)、Vishal Sharma (VS)、Jimil Shah (JS)、Amol Patil (AP)、Pankaj Gupta (PG)、Jayanta Samanta (JaS)、Harjeet Singh (HS)和Usha Dutta (UD)。通讯作者为Harshal S Mandavdhare博士。该研究于2023年发表在《American Journal of Gastroenterology》上。
学术背景
本研究聚焦于肝胆胰疾病的内镜治疗领域。胆石症是一种常见疾病，约30%的胆囊结石（cholelithiasis）患者可能同时存在胆总管结石（choledocholithiasis）。目前，对于确诊的胆总管结石，标准治疗流程是通过内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography, ERC）进行取石，并在结石清除后，建议患者在两周内行腹腔镜胆囊切除术（cholecystectomy），以彻底消除结石复发的根源。然而，在现实医疗环境中，由于医疗资源紧张、患者经济条件或合并症等原因，许多患者常需要等待较长时间才能接受手术。在等待期间，约有20%的患者可能会发生复发性胆道事件，如结石从胆囊再次掉入胆总管，引发胆管炎、梗阻性黄疸或胰腺炎等严重并发症。
为预防这些事件，一些内镜医师会在取石成功后常规放置一根预防性胆道塑料支架（prophylactic biliary stenting），旨在确保胆汁引流通畅，并防止复发结石嵌顿。然而，这一操作的获益尚存巨大争议。此前仅有一些回顾性研究和小型前瞻性研究探讨了此问题，且结论相互矛盾，始终缺乏高质量的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证据。因此，本研究团队开展了此项随机对照试验，旨在阐明在等待胆囊切除术的患者中，预防性胆管支架置入在降低胆总管结石复发和胆道并发症方面是否真正有益。
研究工作流详述
研究设计与患者筛选：本研究是一项在印度北部一家三级转诊中心进行的单中心随机对照试验。研究时间为2021年9月至2022年11月。研究方案通过伦理委员会审批并完成前瞻性注册（CTRI/2021/09/036538）。研究人员筛选了所有因胆总管结石合并胆囊结石而接受ERC治疗的患者。纳入标准为：ERC术中通过球囊闭塞胆管造影（occlusion cholangiogram）确认胆总管结石已达到完全清除（biliary clearance）的患者。排除标准包括：无法获得知情同意、选择单步手术方案、既往有肝胆手术史、ERC取石失败、已行胆囊切除术、合并恶性肿瘤以及存在凝血功能障碍。
随机化与干预流程：一旦在ERC术中确认达到纳排标准的患者，即通过计算机生成的随机序列，以1：1比例随机分配至两组。分配隐藏采用按序编号、不透明的密封信封。A组为支架组：在胆道完全取石后放置一根胆管塑料支架（7Fr/10Fr，7cm双猪尾支架，由内镜医师决定）。B组为无支架组：仅完成取石，不放置支架。由于干预措施的性质，无法对患者、研究者和结果评估者进行盲法。
数据收集与随访：所有患者均由经验丰富的内镜专家（年均完成ERC超过300例）进行手术，术中均行完全胆道括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, EST）。术后，患者被建议尽快行择期胆囊切除术。在等待手术的3个月随访期内，患者在ERC术后一周及之后每月接受一次门诊或电话随访，监测结石复发及相关并发症症状。患者被要求在出现腹痛、黄疸或发热时立即报告。3个月随访节点上，主要的评估工具是诊断性超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS），以检测胆总管结石是否复发。对于不愿接受EUS的患者，则采用磁共振胰胆管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）或腹部超声联合肝功能检查（liver function test, LFT）作为替代。支架组患者的支架在3个月随访评估完成后的当天取出。发现结石复发的患者将接受重复ERC取石。
结局指标与样本量计算：研究的主要结局指标是两组的胆总管结石复发率。次要结局指标包括：（1）胆道及胰腺并发症的发生率（根据东京指南2018定义胆囊炎和胆管炎，根据修订版亚特兰大分类定义ERCP术后胰腺炎）；（2）等待期内需要重复ERC的比例。样本量计算基于既往文献，假设无支架组复发率为30%，支架组可降至5%，检验效能80%，α错误5%，计算出每组需35人，共70例患者。数据分析采用IBM SPSS version 22，P<0.05为差异有统计学意义。
主要研究结果
患者基线特征：在2021年9月至2022年7月期间，共有359名接受ERC的患者被筛选，最终70名患者被随机分组（支架组35人，无支架组35人）。至2022年10月随访结束，4名患者失访，最终66名患者（支架组34人，无支架组32人）纳入符合方案集分析。两组患者的基线特征，包括年龄、性别、症状和大部分实验室检查指标，均具有可比性。值得注意的是，尽管术前影像显示多数患者有多发胆囊结石，但两组间无统计学差异。一个值得关注的现象是，支架组在随访期内接受胆囊切除术的比例显著高于无支架组（79.41% vs 53.13%, P=0.024），但两组从ERC到接受手术的中位时间无差异。
主要结局——胆总管结石复发率：在总体66名患者中，有10人（15.15%）出现了胆总管结石复发。具体来看，支架组复发率为20.59%（7/34），无支架组复发率为9.38%（3/32）。虽然支架组的复发率在数值上高于无支架组，但组间差异并无统计学意义（P=0.306）。这意味着，放置预防性支架并未如预期般降低结石复发风险，反而观察到了更高的复发趋势。
次要结局——并发症与重复ERC需求：这是本项研究最引人注目的发现。在随访期间，支架组共有5名患者发生了并发症，而无支架组的并发症发生率为0，这一差异具有显著的统计学意义（5 vs 0, P=0.024）。具体并发症包括：2例胆囊炎和3例ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis, PEP）。在3例PEP中，2例为轻度，另1例为中度重症，该患者甚至需要多次住院和经皮穿刺引流胰周积液，导致其胆囊切除术被迫延迟。此外，支架组术后4小时血淀粉酶水平显著高于无支架组（P=0.059）。所有复发的10名患者均无症状，肝功能检查正常，其中9人接受了重复ERC并再次取石成功。两组中均无患者因胆管炎或严重梗阻性黄疸而需要紧急ERC。
结论
基于本随机对照试验的结果，研究者得出结论：对于胆总管结石合并胆囊结石、在取石成功后等待胆囊切除术的患者，预防性胆管支架放置不仅未能降低胆总管结石的复发率，反而显著增加了术后胆囊炎和胰腺炎等并发症的风险。因此，在成功清除胆总管结石后，常规进行预防性胆道支架置入可能是不必要的。
研究亮点与价值