护理实践中的“变通”与障碍：从复杂性科学视角看意外的创新来源——关于Cathy Lalley博士研究的学术报告

一、 研究基本信息

本项研究的主要作者是来自美国亚利桑那州立大学护理与健康创新学院（Arizona State University, College of Nursing & Health Innovation）的Cathy Lalley博士。该研究成果以《工作变通与障碍：创新的意外来源》（Workarounds and obstacles: Unexpected source of innovation）为题，发表于2014年第一期的《护理管理季刊》（Nursing Administration Quarterly, Vol. 38, No. 1, pp. 69–77）。该期刊由Wolters Kluwer Health旗下的Lippincott Williams & Wilkins出版。

二、 学术背景与研究目的

本研究属于护理管理、医疗信息学与复杂性科学的交叉领域。研究的背景源于医疗信息技术（Health Information Technology, HIT）在临床护理中的广泛应用与实践中遭遇的现实挑战。尽管HIT被寄望于提升患者照护活动的效率与安全性，但在实际工作流程中，护士们常常会遇到技术障碍。传统文献通常将护士针对这些障碍采取的应对行为描述为一种“工作变通”（work-around），并将其定性为负面或规避性的行为。然而，这种视角可能忽略了护士在复杂、动态的临床环境中所展现的适应性与创造性。

研究目的旨在超越传统的、线性的牛顿式管理视角，转而从复杂性科学（Complexity Science）的理论框架出发，深入探究护士在遭遇HIT障碍时的真实互动与行为模式。具体目标是理解护士如何通过日常互动来应对这些障碍，并探索这些互动行为是否以及如何能够催生创新，从而为护理领导者提供新的管理思路，以促进HIT的更有效利用并最终改善患者体验。

三、 详细研究流程与方法

本研究采用了一种定性研究方法，具体为叙事探究（Narrative Inquiry），并遵循“复杂关系响应过程理论”（Theory of Complex Responsive Processes of Relating）作为指导框架。该理论强调组织变革源于人们日常互动中持续进行的合作与竞争关系。

研究流程主要包括以下几个步骤：

1. 研究地点与对象选择：

   • 研究地点： 美国西南部一家拥有92张床位的急症护理医院，该医院是其大型医疗系统的一部分，并获得了磁性认证（Magnet recognition）。研究在一个拥有28张床位的综合医疗/外科/遥测病房进行。
   • 研究对象与样本量：
     • 核心研究对象： 9名直接照护护士（Direct Care Nurses）。研究人员对她们进行了观察和访谈。
     • 支持性研究对象： 4名支持人员，包括临床护士经理、药剂师、质量护士以及一名同时也是护士的项目经理。他们接受了访谈，作为数据收集的一部分。

2. 数据收集过程：

   • 方法： 以参与式观察和非结构化/半结构化访谈为主要手段。
   • 观察时长与范围： 在2012年9月为期三周的时间内，共完成了超过79小时的观察。观察和访谈覆盖了工作日、夜晚和周末，以确保数据的全面性。
   • 伦理审查： 研究开始前，已获得亚利桑那州立大学以及参与医疗系统的机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）批准。所有参与者在观察和访谈前均签署了知情同意书。

3. 理论框架与数据分析方法：

   • 指导框架： 研究采用复杂性科学的视角，并具体运用了Kuhn提出的四个构念来理解和分析护士的社会互动现象。这四个构念贯穿了数据收集与分析的全过程：
     • 自组织（Self-organization）： 指护士基于自身本地的组织原则与他人互动，在没有标准化程序、计划或蓝图的情况下，广泛的协调性得以涌现。
     • 对初始条件的敏感性（Sensitivity to initial conditions）： 包括接触他人的机会、与他人沟通的能力以及互动的历史。
     • 多向性互动（Multidirectional interactions）： 指互动具有不可预测的未来，是非线性的。
     • 受多重规则影响（Influenced by many sets of rules）： 包括意识形态（如单位规范和个人价值观）和权力关系。
   • 数据分析工具与流程：
     • 反思性分析（Reflexivity）： 研究者通过反思自身与参与者的互动经历来形成对数据的解读。
     • 软件辅助： 使用了两种软件辅助分析。
       • MindMap： 用于根据上述四个构念组织数据，将参与者的言行归类到相应主题下，并用颜色编码标示数据来源（观察或访谈），以识别互动与障碍的共同主题。
       • Dedoose： 一款质性研究分析软件，用于编码、组织和存储数据。研究者将访谈记录和观察反思的文档上传至该软件，并按照四个构念进行编码。
     • 文献对话： 研究者的分析反思深受护理学者（如Benner、Watson、Ray等）和组织理论学者（如Stacey、Mead）著作的影响，将实证发现与现有文献进行对话，以深化解读。

4. 研究的可信度与局限性：

   • 作为一种诠释性研究，本研究不追求客观有效性，而是致力于使研究发现对他人而言“有意义”、“能引起共鸣”且“具有说服力或至少是合理的”。读者自身是判断证据和论证是否令人信服的最终评判者。

四、 主要研究结果

研究发现，护士在遭遇HIT障碍时，其互动行为鲜明地体现了复杂性科学的四个构念，并且在这些互动中催生了工作流程的创新。

具体结果围绕三个常见的HIT障碍情境展开：

1. 条形码药物管理（Bar Code Medication Administration, BCMA）障碍：

   • 现象： 9名护士中的6人表示BCMA流程对她们“无效”。观察发现，她们不再扫描患者腕带，而是手动调出患者药物列表来记录给药。
   • 互动与创新过程：
     • 自组织： 当最初遇到扫描障碍（如系统升级后）时，护士们会与病房的其他护士交流，询问对方是否遇到同样问题以及现在如何操作。
     • 对初始条件敏感： 这种交流基于她们彼此可及、能够沟通且拥有互动历史（如同事、朋友）。
     • 多向性互动： 交流的结果是不确定的，可能导向不同的解决方案。
     • 受多重规则影响： 互动受单位规范（大家如何做）和个人价值观（确保正确给药）影响。她们最终形成的新规范是：通过点击鼠标在药物列表上确认给药，并依赖其他验证步骤（如交班报告、屏幕核对姓名）和系统的后备警报（扫描药品条码不匹配时弹出提示）来保证安全。她们将这个新方法视为“更好的方式”，并坚信旧方法“无效”，从而停止了尝试。
   • 结果： 一种绕过技术障碍、但被群体接受并内化为新规范的工作流程诞生了。

2. 药物自动发放装置（Medication Dispensing Devices）障碍：

   • 现象： 护士从装置中取出物品（如静脉输液袋、生理盐水冲管液、非管制药品）时，系统会询问剩余数量（例如，“是否还剩176个？”）。要求护士回答“是”或“否”。
   • 互动与创新过程：
     • 所有9名被观察的护士都快速回答“是”，而不实际计数。
     • 自组织与规则影响： 护士们通过互动形成共识：对于非管制物品，计数“浪费时间”且与直接患者照护活动无关。一位护士提到，她曾计数但后来放弃了，以符合“单位规范”。回答“是”成为了一种被群体接受的“变通”方法，也是获得群体认同（身份）的方式。
     • 这虽然解决了工作流程阻塞，但导致系统库存数据不准确，并将护士置于不诚实的位置。
   • 结果： 为应对被认为无关紧要的系统提示，护士集体采取了一种高效但可能带来其他问题的变通策略。

3. 电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）中的免疫接种评估与文档障碍：

   • 现象： 入院评估中关于肺炎球菌和流感疫苗接种状态的问题模块被护士认为难以理解、繁琐且与处理患者紧急健康需求冲突。
   • 互动与创新过程：
     • 自组织： 护士们相互商讨如何应对。
     • 受规则影响： 为了优先处理患者迫切的健康需求，病房的护士们形成了一种做法：在记录中统一输入“患者拒绝”（patient refused）。这个操作能使这些问题从护士的任务列表中移除。
     • 背景揭示： 对质量护士的访谈发现，该模块是由她“单方面”（unilaterally）添加到EHR中的，且她自己也承认这是个“垃圾”模块，正准备移除。
   • 结果： 面对设计不良、脱离临床实际的技术模块，护士通过集体协作找到了一种将其“绕过”以继续核心照护活动的方法。这突显了技术设计若缺乏与最终用户的协商（即缺乏自组织），会导致严重的可用性问题。

总体逻辑关系： 研究通过这三个具体案例，逐层展示了护士在应对不同类型HIT障碍（技术故障、设计不合理、流程繁琐）时，如何启动自组织互动。这些互动因其对初始条件的敏感性（与谁互动）和多重规则的影响（规范、价值观、权力），产生了非线性的、不可预测的结果（多向性）。而正是在这种复杂的互动过程中，新的、适应性的工作模式——“创新”——得以涌现。这些结果共同支持了研究的核心论点：护士的“变通”行为不应简单视为负面，而是复杂适应系统中创新的潜在来源。

五、 结论与研究意义

本研究得出核心结论：当护士遭遇HIT障碍时，她们通过自组织互动、对初始条件的敏感性以及多向性互动来应对，这些互动受到意识形态和权力关系等多重规则的影响。创新恰恰从这些互动中涌现。 护士的“变通”行为是她们在复杂临床环境中适应、协作并寻求更好照护方式的表现，是潜在的创新源泉。

研究的意义与价值体现在：

• 理论价值： 成功地将复杂性科学理论应用于护理管理研究，为理解护理实践中的非线性、动态互动提供了有力的分析框架，挑战了传统的线性、控制式管理思维。
• 实践价值（对护理领导者）：
  • 视角转变： 建议护理领导者以“复杂性思维”看待HIT实施和护士行为，关注并促进护士的自组织互动，而非仅仅监控其对预设流程的“遵从”。
  • 具体策略：
    • 促进跨界互动： 例如，建立“影子计划”，让技术设计者、培训师、服务台人员与直接照护护士定期互相跟随工作，以增进理解和共情，拓宽集体认同的边界。
    • 建立临床服务台： 设立由超级用户全天候支持的临床帮助台，专门处理医护人员的技术问题。
    • 改进评估指标： 例如，改进BCMA的合规性报告，使其能更全面地反映实际使用情况（如是否扫描腕带），而不仅仅是扫描药品的比例。
  • 对技术设计与实施的启示： 强调在HIT设计、实施和修改过程中，必须纳入直接用户的参与和反馈（即促进自组织），避免“单方面”的决策，否则会导致技术脱离实际、催生非预期的变通行为。
• 对直接照护护士的价值： 鼓励护士意识到其应对障碍的互动本身具有价值，并主动将工作中发现的问题流程与更广泛的组织成员（如临床经理、技术部门）沟通，从而将局部创新转化为组织层面的改进。

六、 研究亮点

1. 研究视角新颖： 率先从复杂性科学这一前沿理论视角，系统性地重新审视和阐释了护理实践中常见的“工作变通”现象，将其从“问题行为”重新定义为“潜在创新过程”。
2. 方法论契合： 采用叙事探究这一质性方法，完美匹配了研究对“互动过程”和“经验意义”的深入探索目标，能够捕捉到量化研究难以揭示的丰富细节和动态本质。
3. 发现具有启发性： 研究具体揭示了三个常见HIT场景下护士创新的微观机制，案例生动且具有普遍代表性，结论对护理管理、医疗信息学设计和患者安全都具有直接且重要的启示。
4. 提出可操作的领导力建议： 不仅停留在理论分析，还基于研究发现，为护理领导者提出了具体、可行的策略（如影子计划、临床服务台），将理论洞察转化为实践指南。

七、 其他有价值的内容

研究在讨论部分还提出了一个关键洞见：护士通过自组织收集的信息受限于其互动网络的范围（通常是本单位的同事）。这虽然能解决局部问题，但也可能使更优的、来自组织其他部门的解决方案无法被获取。因此，拓展护士自组织互动的边界，使其包含更多元化的组织成员（如技术设计师、管理者），对于催生更大范围、更根本性的创新至关重要。 这进一步强化了促进跨界沟通与协作的核心建议。

总而言之，这项研究为理解数字化医疗环境下的护理工作实践提供了宝贵的理论透镜和实践智慧，强调了将一线工作者的适应性和创造性视为组织宝贵资产的重要性。