作者名单包括Henry T. Quach, MD, Douglas B. Johnson, MD, MSCI, Nicole R. LeBoef, MD, MPH, Jeffrey P. Zwerner, MD, PhD，以及Anna K. Dewan, MD, MHS。本篇文章发表在《J Am Acad Dermatol》杂志上, 2021年第85卷第4期，发表于2021年10月, 其主要探讨免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）相关的皮肤不良反应(cutaneous adverse events)及其临床表现和治疗策略。
免疫检查点抑制剂（ICIs）是一类新兴的肿瘤治疗手段，其通过阻断肿瘤逃逸的免疫通路以激活T细胞，从而增强抗肿瘤免疫反应。这些药物包括CTLA-4（Cytotoxic T-lymphocyte-associated Antigen 4）抑制剂、PD-1（Programmed Death Protein 1）抑制剂及PD-L1（Programmed Cell Death Ligand 1）抑制剂，目前已被批准用于治疗16种恶性肿瘤。然而，正因为其免疫激活机制，ICIs也可能诱发一系列免疫相关不良事件（Immune-Related Adverse Events, IRAEs），包括皮肤不良反应，这成为临床实践中不可忽视的问题。
文章中详细列出ICIs诱发皮肤不良反应的类型及其潜在机制： 1. 常见皮肤反应：最常见的包括湿疹样皮炎（eczematous dermatitis）、麻疹样皮疹（morbilliform eruptions）、扁平苔藓样病变（lichenoid eruptions），以及白癜风（vitiligo）等，发生率在30%-60%之间。 2. 较不常见的反应：包括银屑样病变（psoriasiform dermatitis）、大疱性病变（bullous disorders）和重症皮肤反应如Stevens-Johnson综合征（SJS）或中毒性表皮坏死松解症（TEN）。 3. 机制探讨：引发上述不良反应的机制可能涉及： - 可导致自身免疫失调的T细胞激活； - 肿瘤抗原与自身抗原间的交叉反应； - 表皮基底层或黑素细胞的靶向攻击； - B细胞激活及自身抗体产生。
湿疹样患者可在治疗开始后1-25个月出现，表现为瘙痒性红斑、丘疹，主要分布在躯干及四肢。病理特征为表皮海绵样病变及真皮乳头水肿，伴有淋巴细胞浸润及嗜酸性粒细胞增多。治疗以中低强度的外用激素为主，严重者可联合抗组胺药及窄谱紫外线治疗。
这种反应较轻，通常在抗CTLA-4治疗下可见，发生于10%-50%的患者。皮损为瘙痒性红斑斑丘疹，皮肤活检显示上皮海绵样变和浅表血管淋巴细胞浸润，治疗包括使用外用激素和皮肤润肤剂。
此类病变多呈现瘙痒性、红紫色扁平丘疹或斑块，可随疗程发展至3天至13个月。这些病理表现与经典扁平苔癣类似，但也可能出现嗜酸性粒细胞及灶性坏死。治疗可结合外用激素及窄谱紫外线，但也可能需要环孢素或其它免疫调节药物。
免疫检查点抑制剂还可能诱发类似银屑病的症状。在既往有银屑病史的人群内，症状出现时间更早。病理上类似银屑病，但也会有嗜酸性粒细胞等炎症特征。主要治疗手段包括外用激素及维生素D类药物，而生物制剂在伴有活跃恶性肿瘤的情况下应谨慎使用。
抗PD-1/PD-L1疗法可能诱发自身免疫性天疱疮。患者除了出现典型的大疱，还可能表现为非大疱性天疱疮，治疗需要联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂如利妥昔单抗。
虽然罕见，但这些严重皮肤副反应为临床危急情况。典型表现为弥漫性红斑、水疱及表皮剥脱，伴有发热及内脏损伤。需立刻停用药物并展开综合支持治疗。文章提到此类病变可能源自免疫系统强烈激活和药物相关T细胞介导的毒性。
白癜风常见于黑色素瘤患者，其与PD-1/PD-L1疗法的疗效密切相关。这类反应通常出现在光照区域，呈现不规则白斑。尽管没有特效治疗方法，其出现被认为改善了肿瘤患者的预后。
瘙痒是ICIs最常见的不良反应之一，发生率高达47%。瘙痒的严重程度不一，部分患者可表现为瘙痒性结节或色素不均。治疗轻症患者时可用外用润肤剂，严重者则需使用抗组胺药或神经调节药物。
研究指出，早期识别和管理皮肤不良反应至关重要，通常的治疗手段以外用糖皮质激素为主，但遇到严重或顽固性病例需联合口服激素或免疫抑制剂。同时，文章也探讨了ICIs的疗效是否会受到激素疗法的影响，但目前结论尚不明确。
本研究梳理总结了免疫检查点抑制剂导致的多种皮肤不良反应，为临床医生提供了详细的诊疗指导。尤其是在皮肤反应类别识别、病理特征总结及联合治疗策略上，都为皮肤科医生和肿瘤科医生如何平衡药物的副作用及疗效提供了宝贵的参考。
总结而言，随着ICIs被更广泛地应用于肿瘤治疗，皮肤不良反应的管理需求将继续增加，加强对类似病例的观察和研究，不仅能够为进一步改善患者预后提供临床证据，也可以推动免疫治疗发展新的治疗方案。