作者与出版信息

本文发表于《柳叶刀-风湿病学》(The Lancet Rheumatology) 期刊，2026年6月第8卷，文章编号 e470–85。主要作者为 Crystian B Oliveira，通讯作者单位是澳大利亚悉尼地方卫生区肌肉骨骼健康研究所及悉尼大学公共卫生学院。其他核心作者包括 Bart W Koes（荷兰鹿特丹伊拉斯谟医学中心及南丹麦大学）、Rafael Z Pinto（巴西米纳斯吉拉斯联邦大学及悉尼科技大学）、Adrian C Traeger、Gustavo C Machado、Christine Lin、Jill A Hayden、Jan Hartvigsen、Caitlin M P Jones、Qiuzhe Chen、Alessandro Chiarotto 以及 Chris G Maher 等。这些作者分别来自澳大利亚、荷兰、巴西、丹麦、加拿大等国的多家知名学术及医疗机构。

研究背景与研究目的

腰背痛对全球个人和医疗系统均造成了巨大负担。非特异性腰背痛（non-specific low back pain，世界卫生组织WHO近期也将其称为原发性腰背痛）是其中最常见的类型，占初级保健（primary care）中腰背痛发作的90%–95%，其定义为疼痛无法归因于特定的病理学诊断。为减轻这一疾病带来的负担，制定和推行基于证据的临床实践指南至关重要。自2001年以来，学术界定期对非特异性腰背痛初级保健管理的临床实践指南进行综述性回顾。最近一次全面的指南综述发表于2018年（检索截止至2017年）。此后，全球范围内又有多部新的临床实践指南发布，指南中的推荐意见可能已经发生变化。因此，有必要对这些指南进行更新综述。

本综述的首要目的是综合当前国际临床实践指南中关于非特异性腰背痛的诊断、预后、治疗和预防的推荐意见。次要目的是探究从1994年至2026年间发表的指南中，这些推荐意见随时间推移所发生的变化，并尝试确定变化发生的具体时间节点。

研究方法

研究方案已在开放科学框架（OSF）数据库中前瞻性注册，并遵循PRISMA声明进行报告。一位作者（CBO）在2026年1月22日对MEDLINE、EMBASE、PEDro、WHO指南、国际指南协作网（G-I-N）等电子数据库进行了系统检索，时间范围从2016年1月1日（上一版综述检索日期的前一年）开始。同时，通过检索纳入指南的更新版本、浏览谷歌搜索引擎的前十页结果、在Web of Science中查找引用以往综述的文章以及咨询领域内专家来补充获取文献。纳入的指南必须基于系统综述制定，针对初级保健中成人或儿童的非特异性腰背痛，内容至少涉及诊断、预后、治疗或预防中的一个方面。

两位作者独立筛选了检索到的记录摘要和全文。最终，纳入了经符合标准筛选后得到的32部临床实践指南（由37份文献构成）。数据提取工作由一位作者（CBO）使用标准化表格完成，并分配至其他多位作者，确保每部指南均由两位作者独立提取。提取内容涵盖了发表年份、国家、制定机构、目标人群、委员会构成、证据来源、质量评价方法、共识方法、实施与传播工具以及具体的推荐意见。

在数据整合阶段，作者团队对指南的制定方法和治疗推荐进行了叙事性描述，并以表格形式呈现。治疗推荐根据症状持续时间（急性、慢性或任何持续时间）、治疗类型（非药物与非手术治疗、药物治疗、侵入性治疗）以及患者群体（成人与儿童）进行分类。推荐意见被归为支持（应该做）、反对（不该做）或中立（证据不足以形成推荐）。同时，对指南间的推荐一致性（如一致、矛盾或主要中立）进行了判断，并基于2001年、2010年、2018年和2026年四次综述的时间节点，比较了推荐意见随时间的变化。

主要研究结果

1. 指南的总体特征 最终纳入的32部指南来自美国（9部）、荷兰（3部）、加拿大（3部）、日本（2部）、澳大利亚（2部）、英国（2部）及巴西、法国、德国、秘鲁、卡塔尔等多个国家和3个跨国组织。其中，8部指南仅针对急性腰背痛，5部仅针对慢性腰背痛，其余19部包含对急性、慢性或任何症状持续时间的推荐。指南对症状持续时间的分类标准不一，急性期界定从4周以内到3个月以内不等。30部指南（94%）的制定委员会是多学科的。所有指南均通过系统综述检索证据，但仅11部（34%）明确了使用的偏倚风险评估工具，15部（47%）使用了GRADE或类似方法评估证据等级。19部（59%）的指南包含了传播或实施计划。

2. 诊断与评估推荐意见 28部指南（88%）包含诊断推荐。其中16部涉及诊断分类，7部沿用传统的三大类分类法（即非特异性腰背痛、根性疼痛、严重病理性疾病），但5部指南已支持使用更简化的二分类系统（即非特异性腰背痛伴或不伴根性疼痛/严重病理状态）。关于“红旗征”（red flags）的使用，22部指南推荐用它来识别潜在的严重病理性改变（如马尾综合征、感染、骨折、恶性肿瘤等），大多数指南列出了具体的单一“红旗征”指标，但只有少数指南（6部）推荐使用“红旗征”组合，或基于证据强度（如将癌症史或多种危险因素共存视作高危风险）来评估。19部指南（68%）推荐评估心理因素以识别预后不良的患者群体。对于风险分层工具（如STarT Back工具），16部指南（57%）推荐使用它们来评估可改变的预后因素并指导治疗计划，仅1部指南明确反对使用。21部指南（75%）对无严重病理性疾病怀疑或神经功能缺损者的影像学检查持反对态度，其中7部指南进一步扩展至不建议进行实验室检查。

3. 非药物与非手术治疗推荐意见 对于急性腰背痛，17部指南（53%）提供了推荐。获得大多数指南一致支持的治疗方式有四种：自我管理（主要强调建议保持活动，包括继续工作）、热疗、脊柱推拿（spinal manipulation）和运动疗法。其中，脊柱推拿获得了12部指南（71%）的支持，是支持率最高的治疗方案之一。关于运动疗法，出现了相互矛盾的推荐，其中7部指南推荐，另有1部反对。认知行为疗法（cognitive behaviour therapy）在5部指南（29%）中得到推荐。对于经皮神经电刺激（TENS）、腰围或支具、针刺和瑜伽，各指南间的推荐意见则存在冲突或主要持中立立场。

对于慢性腰背痛，23部指南（72%）提供了推荐。最一致的推荐集中在三种干预措施：心理干预（特别是认知行为疗法，获得17部指南支持）、运动疗法（16部支持）以及多学科治疗（multidisciplinary treatment，13部支持）。此外，针刺首次在本次综述中被相当一部分指南（8部，35%）推荐用于慢性腰背痛。脊柱推拿在9部指南中获得支持，但其中6部强调其应作为综合治疗方案的一部分而非单独使用。对牵引治疗的推荐（7部反对）则基本一致。

4. 药物治疗推荐意见 药物治疗的推荐意见随时间推移变化显著。对于急性腰背痛，最被广泛推荐的药物是非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂，各有12部指南（60%）表示支持。遗憾的是，关于扑热息痛（paracetamol）和阿片类药物（opioids）的使用，指南间存在严重分歧，呈现出相互矛盾的推荐状态：例如，6部指南推荐谨慎使用阿片类药物，5部指南则完全反对使用。对于慢性腰背痛，11部指南（73%）推荐使用NSAIDs，是推荐最一致的药物。而阿片类药物的推荐同样矛盾，8部指南反对使用，4部则支持在某些限制条件下使用。抗抑郁药（如三环类抗抑郁药和SNRI类）的推荐意见也从2018年的一致推荐转变为本次综述中的相互矛盾。

5. 侵入性治疗推荐意见 17部指南（53%）提供了侵入性治疗的推荐。总的来看，多数治疗点的推荐意见相互矛盾，但有一个例外：7部指南（41%）一致反对为腰背痛患者使用硬膜外注射（epidural injections）。对于射频消融术（radiofrequency denervation），7部指南支持在满足特定标准后使用，3部则明确反对，构成冲突。关于脊柱手术、脊髓刺激、关节突关节注射和椎间盘内治疗的推荐同样充满不一致。

6. 预后与预防推荐意见 19部指南（59%）提供了预后推荐，主要涉及评估心理和工作相关因素等预后因子，以及告知患者病情的预期临床病程。13部指南（41%）涉及预防推荐，其中10部推荐定期进行体力活动或运动来预防腰背痛。

7. 特殊人群推荐意见 本次综述仅有1部指南专门针对儿童和青少年的腰背痛管理提出了全面推荐，内容涵盖评估、运动疗法、认知行为疗法以及反对药物和侵入性治疗等。

研究价值与意义

作为对全球腰背痛临床实践指南的最新一期综述，本研究的核心价值在于系统地描绘了过去三十年间腰背痛管理理念的演变图景。研究明确指出，指南的推荐正经历结构性转变：诊断上趋向于更简化的分类系统并广泛采纳风险分层工具进行治疗决策辅助；治疗上，指南的内容不断丰富，在巩固运动和心理干预等核心地位的同时，首次突显了热疗、针刺等新疗法的循证地位；更关键的是，药物治疗策略发生了颠覆性变化，曾经作为一线选择的扑热息痛和阿片类药物，其推荐地位正迅速动摇，反映了对疗效证据和用药安全风险的重新权衡。

该综述为全球不同国家和地区的政策制定者、临床医生和研究人员提供了一幅高分辨率的“指南全景图”。它清晰地揭示了当前哪些推荐意见已形成全球共识（如反对常规影像学检查、推荐运动和心理干预），哪些领域仍存在巨大争议（如阿片类药物和扑热息痛的使用），这为未来的临床实践和科学研究指明了方向。此外，研究指出的指南方法学细节不足、低收入国家指南稀缺以及针对儿童和青少年等特殊人群的推荐严重缺失等问题，也为该领域未来的指南制定工作提供了重要的改进清单，具有深远的学科发展指导意义。