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急性侵袭性肺曲霉病的临床表现与治疗

期刊:Semin Respir Crit Care MedDOI:10.1055/s-0043-1777769

急性侵袭性肺曲霉病的临床表现与治疗:临床综述与诊疗进展

作者与发表信息
本文由比利时鲁汶大学团队(Jannes Heylen, Yuri Vanbiervliet, Johan Maertens等)联合荷兰伊拉斯姆斯医学中心学者共同撰写,发表于2024年《Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine》第45卷。文章聚焦侵袭性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis, IPA)的流行病学、临床表现、诊断及治疗策略,旨在为临床实践提供全面指导。


核心内容概述

1. 流行病学与高危人群

IPA是由烟曲霉(Aspergillus fumigatus)等真菌引起的急性感染,传统认为仅发生于免疫抑制患者(如血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植受者),但近年发现其在无典型免疫缺陷的重症患者(如COPD急性加重、肝衰竭、流感或COVID-19相关肺炎)中发病率显著上升。全球年发病率保守估计30万例,实际可能更高。

  • 经典高危人群

    • 长期中性粒细胞减少(如急性白血病化疗后)或移植物抗宿主病(GVHD)患者,IPA死亡率达30%-86.7%。
    • 异基因造血干细胞移植(HSCT)后IPA发生率为7.3%-10.5%。
  • ICU非经典高危人群

    • COPD患者:长期糖皮质激素使用和呼吸道屏障破坏使其IPA发病率达1.3%-3.9%,死亡率较对照组翻倍。
    • 肝衰竭患者:酒精性肝炎(SAH)和终末期肝病(ESLD)患者IPA发病率5%-42%,死亡率高达70%-100%。
    • 病毒相关IPA:流感相关IPA(IAPA)和COVID-19相关IPA(CAPA)的发病率分别为1%-19%和15%-59%,CAPA诊断延迟(中位6-8天)但死亡率与IAPA相当(53%)。

2. 临床与病理学特征

IPA的侵袭程度呈连续谱:
- 气道定植支气管肺炎血管侵袭(Angio-invasion)血行播散
- 特殊表现
- 侵袭性曲霉性气管支气管炎(IATB):见于25%-50%的IAPA和10%-20%的CAPA患者,支气管镜下可见溃疡、假膜或结节,死亡率超80%。
- 非中性粒细胞减少患者:以组织侵袭为主,血管侵袭较少,进展较慢。

3. 诊断策略

多模态诊断流程
- 影像学:高分辨率CT(HRCT)早期可见“晕轮征”(Halo sign),后期出现“空气新月征”(Air-crescent sign)。非中性粒细胞减少患者影像表现多样(如实变、空洞)。
- 微生物学检测
- 支气管肺泡灌洗液(BAL):半乳甘露聚糖(GM)检测(临界值ODI≥1.0)敏感性优于培养,但需注意黏液溶解剂可能导致假阴性。
- 血清GM:血管侵袭时特异性高,但非中性粒细胞减少患者敏感性低。
- PCR技术:可同步检测唑类耐药突变,但需结合GM提高准确性。
- 诊断标准
- EORTC/MSGERC标准:适用于免疫抑制患者,强调组织病理学或无菌部位培养为“确诊”(Proven)标准。
- ICU特异性标准(如ASPICU、IAPA/CAPA共识):纳入GM和PCR结果,降低对宿主因素的要求。

4. 治疗进展

一线治疗
- 三唑类药物(伏立康唑、伊沙康唑、泊沙康唑)为首选,需根据个体化调整(如药物相互作用、治疗药物监测TDM)。伊沙康唑因QT间期缩短效应适用于心脏风险患者。
- 补救治疗:脂质体两性霉素B(Liposomal Amphotericin B)用于三唑类耐药或疑似毛霉混合感染。

辅助策略
- 免疫调节:粒细胞输注(中性粒细胞减少患者)、干扰素-γ(IFN-γ)可能改善预后,但证据有限。
- 手术干预:适用于局部病灶(如大血管邻近病变)或控制出血。

治疗响应评估
- 血清GM动力学可预测预后,治疗2周后需复查CT,但需警惕免疫重建炎症综合征(IRIS)导致的影像学暂时恶化。


学术价值与临床意义

  1. 跨人群诊疗框架:首次系统比较了免疫抑制与非免疫抑制患者IPA的异同,提出ICU特异性诊断流程(如CAPA共识),弥补了EORTC/MSGERC标准的局限性。
  2. 技术创新:强调BAL的GM检测和分子诊断(如耐药基因PCR)的临床价值,推动精准化治疗。
  3. 公共卫生警示:世界卫生组织(WHO)将烟曲霉列为“关键优先级真菌”,本文为全球IPA负担评估提供了数据支持。

局限性:非经典宿主IPA的病理机制仍需深入探索,尤其是病毒-真菌互作(如SARS-CoV-2与曲霉侵袭性的关系)。未来需前瞻性研究验证新型生物标志物(如呼气检测技术)的实用性。

(全文约2000字)

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