本文是一篇发表于《Journal of the American Medical Informatics Association》（JAMIA）2020年7月第27卷第7期，题为“Review: Nurse Workarounds in the Electronic Health Record: An Integrative Review”的学术综述文章。其主要作者是Dan Fraczkowski（第一作者，来自伊利诺伊大学芝加哥分校UI健康信息服务部）、Jeffrey Matson（第二作者，来自西北医学麻醉科）和Karen Dunn Lopez（第三作者，来自爱荷华大学护理学院护理分类与临床有效性中心）。该文旨在对既往关于护士在直接护理活动中针对电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）系统使用“变通方法”的文献进行全面、系统的整合与分析，以揭示这一现象的现状、分类、原因及潜在风险，并指出未来研究方向。
该综述的核心议题是：尽管EHR系统被广泛实施以促进安全与质量，但作为医疗系统最大群体的护士，却在日常工作中频繁采用各种变通方法。这些变通方法被定义为“观察或描述的行为，可能不同于组织规定或预期的程序，其中工作人员‘规避’或暂时‘修复’一个明显或感知到的工作流程障碍，以实现目标或更容易地实现它”。尽管有时出于善意，但这些变通行为可能绕过旨在保障安全的设计流程，导致文档记录不全、沟通障碍乃至患者伤害，构成了重大的患者安全隐患。因此，系统性地理解护士EHR变通方法的类型、策略和根本原因，对于提升医疗信息系统的安全性、可用性以及护理质量至关重要。
文章的第一个核心观点是：护士的EHR变通方法是一个普遍且持续存在的现象，并可按Koppel等人的分类框架有效归纳。 作者们采用整合性综述方法，系统检索了多个学术数据库，最终纳入33项符合标准的研究。尽管不同研究者对变通方法的分类术语有所不同，但它们普遍可以归纳为三类：1) 省略流程步骤，例如，在用药管理（Bar Code Medication Administration, BCMA）中不扫描药物条形码或患者腕带、不核对电子用药记录；2) 步骤执行顺序错乱，例如，先记录给药再实际执行、将多项任务文档“批量处理”后再集中录入系统；3) 未经授权的步骤，这是最常见的一类，包括广泛使用纸质工具作为认知辅助、绕过EHR的信息或安全措施（如不当扫描）、协助医生应对EHR流程等。这一分类框架最初为BCMA系统而提出，但本综述证实其适用于更广泛的EHR场景，显示了该分类的稳健性和普适性。
文章的第二个核心观点是：护士变通行为的具体策略可归结为八大类，共包含36种具体行为。 作者通过细致提取和归纳，清晰地勾勒出护士变通行为的全景图。这八大策略是：1) 使用纸质认知工具，最为普遍，17项研究提及，用于追踪用药、计划护理、记录生命体征、交班等；2) 绕过EHR用药安全措施，涉及不扫描、不核对、提前给药、禁用警报等；3) 数据录入策略，包括使用非结构化字段（如自由文本）、录入简化信息、使用外部软件再复制粘贴、保存但不签名等；4) 绕过患者身份核查，如扫描非患者身上的条形码、仅口头核对；5) 针对医嘱流程的变通，例如护士代医生录入或停止医嘱、录入新医嘱以触发后续行动等；6) 协助医生工作流程，如打印需要医生处理的文件；7) 绕过EHR中的信息，例如咨询同事而非查询EHR、使用个人手机拍照记录伤口；8) 扫描违规，如一次扫描多个患者的药物、在给药后才扫描包装、扫描全量但只给部分剂量等。这些行为精准地反映了临床实践与EHR设计预期之间的脱节。
文章的第三个核心观点是：变通行为的根本原因错综复杂，但“可用性差”是最突出、最频发的原因。 作者在Koppel等人提出的五种可能原因（技术相关、任务相关、组织相关、患者相关、环境相关）基础上，通过归纳分析，增加了“可用性”这一独立且关键的新类别。综述发现，多达25项研究将变通行为归因于EHR系统的可用性问题。这包括：信息难以查找或分散在多屏、系统设计不直观、硬件笨重不便、处理速度慢、强制数据项过多、字体过小、屏幕过小、缺乏拼写检查、条形码/腕带难以读取、系统阻止未完成前置任务的文档等。这些可用性缺陷直接导致了效率低下、错误增多和用户体验不佳，迫使护士寻找更“高效”但可能不安全的工作路径。
文章的第四个核心观点是：除了可用性之外，其他系统性因素也共同促成了变通行为。 技术因素包括无线网络不稳定、扫描器或电脑故障、系统停机等硬件软件问题。任务因素涉及不典型的用药流程、紧急情况、以及“认为EHR流程更耗时”的认知。组织因素涵盖资源不足（设备、人手）、政策未随EHR更新、培训不到位、医生不愿使用EHR的文化等。患者因素包括患者不配合、腕带不可及（如无菌操作时）等。环境因素则与物理空间限制有关，如病房空间不足无法放置电脑、环境噪音干扰警报识别等。这些因素相互交织，表明变通行为并非简单的个人违规，而是复杂的社会技术系统（人、技术、流程、环境、组织）适配不良的产物。
文章的第五个核心观点是：当前研究存在显著空白，未来需关注非急性医疗环境、量化方法及预防策略。 作者指出，现有研究高度集中于急性住院护理环境，而门诊、长期护理、家庭护理等环境下的护士变通行为研究严重不足。在方法论上，现有研究以质性方法（22项）和混合方法（10项）为主，定量研究（1项）非常稀缺，缺乏可以跨机构比较的通用量化测量工具。此外，尽管大量研究识别了变通行为和原因，但关于如何有效预防或减少这些行为的策略研究极为匮乏。这些空白点直接指明了未来研究的优先方向。
文章的最终结论强调了护士变通行为的普遍性和危害性：作为全球医疗保健劳动力的最大组成部分，护士广泛使用的变通方法正在各个层面破坏高质量的医疗保健。尽管EHR已发展数十年，其可用性差仍是导致变通行为、临床医生不满和职业倦怠的关键驱动因素。因此，亟需开展研究来填补上述知识空白，并识别减少变通行为的策略，否则患者安全风险将持续存在。
这篇综述的学术价值与应用价值显著。在学术上，它首次将Koppel等人的BCMA变通分类框架系统地扩展并验证至整个EHR范畴，并识别出“可用性”作为独立且首要的致因，为后续研究提供了清晰的理论框架和分类学基础。在应用层面，该文为EHR系统设计者、医疗机构管理者、政策制定者以及医疗安全专家敲响了警钟。它明确指出，提升EHR系统的可用性、进行符合临床工作流的人因工程设计、优化组织流程和资源配置，是减少不安全变通行为、真正实现EHR安全效益的根本途径。文章呼吁制定更严格的联邦政策以促进可用性更高的医疗信息技术，这对于改善护理工作环境、保障患者安全具有重要的实践指导意义。