国际腹膜透析协会（ISPD）2022年腹膜炎防治指南更新解读

作者及发表信息
本指南由国际腹膜透析协会（ISPD）组织编写，核心作者团队包括Philip Kam-Tao Li（香港中文大学）、David W. Johnson（澳大利亚昆士兰大学）等来自全球20个机构的肾病学、感染病学和护理学专家。指南更新发表于期刊《Peritoneal Dialysis International》2022年第42卷第2期，涵盖腹膜炎的定义、预防、治疗及预后管理的全面建议。

主题与背景
腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）相关腹膜炎是PD治疗中最严重的并发症之一，可导致腹膜功能损伤、住院率上升甚至死亡。ISPD自1983年起定期更新腹膜炎防治指南，本次2022版基于最新临床证据，修订了多项关键定义（如难治性腹膜炎、复发性腹膜炎等），并新增了“PD前腹膜炎”“导管相关腹膜炎”等分类。指南旨在通过标准化定义和治疗方案，降低全球PD患者的腹膜炎发病率和不良结局。

核心更新内容

1. 定义与分类的修订

   • 新增术语：首次明确定义“PD前腹膜炎”（导管置入后至PD治疗开始前的感染）和“肠源性腹膜炎”（由肠道病变如缺血或穿孔引发）。
     
   • 细化结局指标：包括“医疗治愈”（完全缓解且无并发症）和“难治性腹膜炎”（抗生素治疗5天后仍未缓解）。
     *依据*：多项研究显示，既往定义不统一导致临床数据可比性差（如29%的研究未使用ISPD标准），影响疗效评估。
     

2. 预防策略的优化

   • 导管置入：推荐术前静脉预防性抗生素（如头孢唑林或万古霉素），证据来自4项随机对照试验的系统评价（证据等级1A）。
     
   • 系统污染管理：区分“干性污染”（闭合系统外污染）和“湿性污染”（开放系统污染），后者需预防性使用抗生素（如头孢唑林单次腹腔给药）。
     
   • 侵入性操作：结肠镜和妇科手术前建议抗生素预防（如头孢曲松）并排空腹腔透析液，以降低感染风险（研究显示未预防组腹膜炎发生率高达8.5%）。
     
   • 宠物管理：明确建议禁止宠物进入透析操作区域，因猫抓咬可传播多杀性巴氏杆菌（Pasteurella multocida），文献报告超40例相关腹膜炎。
     

3. 治疗方案的更新

   • 经验性抗生素选择：推荐中心特异性方案，需覆盖革兰氏阳性菌（头孢一代或万古霉素）和阴性菌（头孢三代或氨基糖苷类）。头孢吡肟单药治疗可作为替代（非劣效性试验支持）。
     
   • 氨基糖苷类耳毒性防护：新增口服N-乙酰半胱氨酸（600mg bid）辅助治疗，基于3项随机试验显示其降低高频听力损伤风险（RR=0.14）。
     
   • 真菌性腹膜炎预防：强调抗生素疗程中必须联用抗真菌药（如氟康唑或制霉菌素），随机试验证明其可将真菌感染风险降低72%。
     

4. 治疗目标与监测

   • 质量指标：腹膜炎发生率应低于0.4次/患者年，文化阴性率<15%，80%以上患者每年无腹膜炎发作。
     
   • 新型诊断技术：提及但暂未推荐替代传统培养的快速检测方法（如PCR或质谱），因敏感性尚未验证。
     

指南意义与亮点
1. 临床价值：通过统一标准和分层管理，减少治疗差异，尤其对高耐药菌流行地区（如亚洲）具有指导意义。
2. 创新性：首次提出“PD前腹膜炎”概念，填补导管置入至治疗开始期的监测空白；N-乙酰半胱氨酸的耳毒性防护为全球首创推荐。
3. 多学科整合：融合微生物学（如ESBL菌株治疗）、药理学（抗生素稳定性数据）和患者教育（宠物管理）的最新证据。

局限性
部分推荐（如结肠镜预防方案）仍基于低等级证据（2C），需进一步随机试验验证。此外，新型诊断技术（如免疫指纹分析）尚未纳入常规临床应用。

总结
ISPD 2022指南以循证医学为基础，通过精细化定义和风险分层管理，为全球PD相关腹膜炎的防治提供了可操作的框架，尤其强调预防优先和个体化治疗策略。其多中心协作模式也为未来研究设定了标准化数据收集的范例。