Jerry A. Shields与Carol L. Shields的2014年Charles L. Schepens讲座综述：后部葡萄膜黑色素瘤（posterior uveal melanoma, PUM）管理的过去、现在与未来
本文由美国费城Wills眼科医院的Jerry A. Shields与Carol L. Shields共同撰写，发表于2015年的《Ophthalmology》期刊。作为2014年Charles L. Schepens讲座的专题报告，文章系统回顾了后部葡萄膜黑色素瘤（睫状体和脉络膜黑色素瘤）在过去一个世纪中的诊疗进展，并展望了未来方向。
20世纪初，PUM患者多因肿瘤体积大、症状显著而接受眼球摘除术（enucleation），但预后极差。1970年代，围绕眼球摘除术的争议爆发，Zimmerman假说认为手术可能促进转移，引发了对保守治疗的探索。同期，激光光凝（laser photocoagulation）、肿瘤手术切除（如部分板层巩膜葡萄膜切除术，partial lamellar sclerouvectomy, PLSU）和放射治疗（如斑块放射治疗，plaque radiotherapy）等保眼技术逐渐兴起。尽管局部控制率提升，但患者5年总死亡率仍高达40%。
支持证据：
- 早期文献（如Fuchs 1882年研究）显示，未治疗的PUM患者预后极差。
- 1970年代Ferry的研究指出，19%的疑似黑色素瘤病例被误诊为“假性黑色素瘤”（pseudomelanoma），凸显诊断技术的局限性。
1960年代后，间接检眼镜（binocular indirect ophthalmoscope）、荧光血管造影（fluorescein angiography）、超声检查（ultrasonography）和细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy, FNAB）的应用显著提高了诊断准确性。放射性磷（P32）摄取试验曾用于辅助诊断，但随影像学发展被淘汰。
支持证据：
- Wills眼科医院的数据显示，结合多模态影像技术后，诊断准确率从早期的81%提升至95%。
- 协作眼黑色素瘤研究（Collaborative Ocular Melanoma Study, COMS）证实，标准化诊断流程可减少误诊。
斑块放射治疗（如碘-125、钌-106）和质子束放疗（proton beam irradiation）成为中等大小PUM的首选，局部控制率超过95%。COMS研究证实，放射治疗与眼球摘除术的远期生存率无显著差异，但保眼率更高。
支持证据：
- COMS中期试验（2001年）显示，中等大小黑色素瘤患者接受放射治疗后5年死亡率与手术组相当（18% vs. 17%）。
- 针对大型肿瘤（>8 mm厚度），斑块放疗的10年生存率与手术相近（49% vs. 45%）。
研究表明，肿瘤厚度每增加1毫米，转移风险上升5%。临床风险因素（如肿瘤厚度>2 mm、视网膜下液、橙色色素沉积）和分子标志物（如染色体3单体性，monosomy 3）被用于早期识别高风险患者。
支持证据：
- Shields团队对2514例脉络膜痣（choroidal nevus）的分析提出“TO FIND SMALL”助记词，总结8项恶性转化风险因素（如症状、超声空洞性等）。
- 基因表达谱（gene expression profiling）将PUM分为低风险（Class 1）和高风险（Class 2），后者8年生存率仅31%。
未来管理将聚焦于：
- 超早期诊断：通过光学相干断层扫描（OCT）和多光谱成像识别亚毫米级肿瘤。
- 靶向系统治疗：针对高风险患者（如BAP1基因突变）开展预防转移的临床试验。
- 联合疗法：放射治疗联合抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）或玻璃体内曲安奈德（intravitreal triamcinolone）以减少并发症。
支持证据：
- 动物模型中，针对特定分子通路（如eIF1AX突变）的干预显示出潜在疗效。
- 针对染色体3单体性合并8q扩增的患者，靶向治疗可降低37倍转移风险。
本文不仅总结了PUM诊疗的百年历程，还提出了从“局部治疗”转向“个体化系统干预”的范式转变。其核心贡献包括：
1. 临床实践指导：确立了放射治疗作为中等大小肿瘤的标准方案，并规范了高风险患者的基因检测流程。
2. 科研方向启示：强调分子病理学在预后分层中的作用，为靶向药物开发奠定基础。
3. 社会价值：通过早期检测和精准医疗，有望将PUM的10年生存率从60%提升至80%以上。
本文为眼科肿瘤学家、放射科医师和遗传学家提供了重要参考，标志着PUM管理从经验性治疗迈向精准医学时代。