本文发表于 Anesthesiology 期刊 2023 年 2 月号（第 138 卷第 2 期，页码 132–151），题为《Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration—A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting》。该文件并非单一原始研究，而是由 American Society of Anesthesiologists（ASA） 发布的临床实践指南模块化更新，属于循证指南文件。主要作者包括 Girish P. Joshi、Basem B. Abdelmalak、Wade A. Weigel、Monica W. Harbell 等，代表 ASA 术前禁食工作组。该指南在 2017 年版 ASA 术前禁食指南基础上，重点更新了三个此前未充分讨论的议题：含碳水化合物清流质（含或不含蛋白质）、咀嚼口香糖以及儿科患者清流质禁食时长。

本指南的目标人群与 2017 年版一致，即接受择期手术（择期操作）的健康患者，排除存在误吸（pulmonary aspiration）风险增高因素的人群，如严重未控制的胃食管反流病、食管裂孔疝、Zenker 憩室、贲门失弛缓症、食管狭窄、既往胃部手术、胃轻瘫、糖尿病、阿片类药物使用、消化道梗阻或急腹症、妊娠、肥胖及急诊手术。指南强调，麻醉科医师应结合临床判断对上述患者作出个体化调整。

在含碳水化合物清流质部分，指南推荐健康成人可在择期手术前 2 小时饮用含碳水化合物清流质，且无论是简单碳水化合物（如果汁或加糖水）还是复合碳水化合物（如麦芽糊精）均可，推荐强度为“强”，证据等级为“中等”。推荐饮用量最高为 400 毫升，这与多数纳入研究中患者术前 2 小时中位摄入量 400 毫升一致。证据综合显示，与完全禁食相比，饮用含碳水化合物清流质的患者饥饿感和口渴感更低；与无热量清流质相比，饥饿感也显著降低。在误吸和反流方面，所有纳入研究中两组均未报告误吸事件，残余胃容量（residual gastric volume）和胃液 pH 未见有临床意义的差异。研究还比较了简单与复合碳水化合物的差异，网状荟萃分析未显示复合碳水化合物在残余胃容量或饥饿感方面优于简单碳水化合物。在血糖影响方面，指南提醒对糖尿病患者应谨慎选择含碳水化合物饮品，并可参考家庭血糖监测结果指导选择。

关于含蛋白质清流质，指南指出所有纳入研究中使用的含蛋白质清流质均同时含有碳水化合物，因此无法评估仅含蛋白质清流质的独立效应。现有证据质量极低，尚无充分证据支持在术前 2 小时优先推荐含蛋白质清流质优于其他清流质。与禁食相比，有限的研究显示含蛋白质清流质可能降低饥饿感；与无热量清流质相比，个别研究显示更高患者满意度，但证据均不充分。残余胃容量方面，三项试验的荟萃分析显示与禁食相比平均差异为 −2.5 毫升（95% CI，−8.6 至 3.7），未见明显临床意义。因此，工作组未对此作出推荐。

对于咀嚼口香糖，指南建议健康成人若在禁食期间咀嚼口香糖，不必因此推迟择期手术，但必须在给予镇静药或麻醉药前确认口香糖已取出。该推荐为“条件性”，证据等级为“极低”。证据综合显示，与禁食相比，咀嚼口香糖患者在麻醉诱导时残余胃容量略微增加，平均差为 7.6 毫升（95% CI，3.0 至 12.2），但无临床重要影响；胃液 pH 未见差异。所有纳入研究均未报告误吸事件。工作组同时指出，现有证据未显示术前咀嚼口香糖具有明确获益，因此不建议为获益而鼓励患者术前咀嚼口香糖，但如果患者出于个人舒适或习惯而咀嚼，则无须推迟手术。

在儿科患者清流质禁食时长方面，指南未能就 1 小时对比 2 小时清流质禁食作出推荐，原因是证据极低且存在不一致性。两项随机对照试验及一项大型前瞻性队列研究被纳入分析。其中一项针对紫绀型先天性心脏病患儿的研究显示，1 小时组与 2 小时组误吸发生率分别为 1.8% 和 1.7%，差异不显著，但该人群本身误吸风险较高。另有一项包含 4606 例儿童的前瞻性队列研究显示，禁食不足 1 小时组的误吸/反流发生率为 0.64%，而 1 至 2 小时组为 0.24%，但统计学上仍满足 1 至 2 小时禁食不劣于更长时间禁食（事件率不高于千分之一）的标准。残余胃容量结果在各项研究中不一致，部分研究支持接近 2 小时恢复基线，部分研究支持 1 小时即恢复基线。鉴于证据不足，工作组未支持将儿童清流质禁食时间缩短至 1 小时。但工作组以“最佳实践声明”强调，应尽力避免儿童长时间禁食，对于低误吸风险的儿童，应尽量允许其至少在术前 2 小时饮用清流质；若实际禁食时间短于 2 小时，应结合临床判断处理。

指南还讨论了当前证据的不足与未来研究方向。工作组指出，需要设计良好、具有足够检验效能的随机对照试验或大型前瞻性队列研究，以评估罕见不良事件（如误吸）及患者报告结局，包括口渴、饥饿、焦虑和满意度。具体研究方向包括：简单与复合碳水化合物清流质的直接比较；仅含蛋白质清流质与禁食或其他清流质的比较；咖啡或茶中加入牛奶或奶油的影响；含碳水化合物清流质对糖尿病患者血糖的影响；以及咀嚼口香糖与不咀嚼口香糖的比较。此外，还需在误吸高风险人群中研究胃容量、胃排空和误吸情况，比较含碳水化合物与含蛋白质清流质单独或联合使用的效果。对于危重症接受肠内营养的患者，也需研究胃排空和胃液 pH，以确定最短安全禁食时间，减少喂养中断。最后，工作组呼吁加强患者、照护者及医务人员的教育，避免超过推荐时长的术前禁食及其带来的不良后果。

本文件的核心价值在于基于当前最佳证据，对术前禁食实践中的争议问题提供了清晰、可操作的推荐意见，同时明确指出证据不足的领域。其临床意义在于：第一，重申术前 2 小时饮用清流质的安全性，并进一步支持含碳水化合物清流质在降低饥饿感方面的优势；第二，避免因患者咀嚼口香糖而常规推迟手术，从而减少不必要的流程中断；第三，尽管未支持将儿童清流质禁食缩短至 1 小时，但强调避免长时间禁食的重要性，推动各医疗机构优化儿科禁食管理。此外，指南还特别建议各医疗机构开展多学科教育与政策更新，以确保患者从麻醉、外科、术前门诊及病房护理团队获得一致的禁食指导，避免因信息不一致导致的过长禁食。总体而言，该指南为围术期禁食管理提供了基于循证的实践框架，同时为后续研究指明了方向。