一项关于危机中护士安全沉默与规避行为影响因素的研究报告

本研究由美国费尔菲尔德大学多兰商学院的Archana Manapragada Tedone与美国内布拉斯加大学卡尼分校心理学系的Julie J. Lanz合作完成。论文《Staying silent during a crisis: How workplace factors influence safety decisions in U.S. nurses》于2023年12月20日在线发表，随后刊登于2024年的《Social Science & Medicine》期刊第341卷，文章编号116548。

一、 研究背景与目标

本研究的核心科学领域属于职业健康心理学与医疗安全管理范畴，具体聚焦于医护人员（尤其是护士）在高压工作环境中的安全沟通与安全行为决策。研究背景源于全球新冠（COVID-19）大流行这一极端危机事件对医疗系统造成的空前压力。以往研究表明，为了保障医护人员和患者的安全，医疗机构不仅需要自上而下地传达安全指导，更需要建立有效的自下而上安全沟通渠道，以便及时发现和处理一线工作中遇到的安全问题。护士群体在日常工作中就面临着诸如危险工作环境、不安全的人员配置水平等多种安全问题，这些问题在疫情期间被显著放大。这些压力可以被视为工作需求（job demands），即需要员工付出持续身心努力的方面。

面对高工作需求，员工可能采取“安全规避行为”（safety workarounds），即绕过既定的安全政策和程序以完成工作任务。尽管有时规避行为被视为一种应对危机的“工作重塑”或即兴发挥，但大量文献指出其负面后果多于正面，因为它本质上是一种冒险行为，增加了出错和受伤的风险，且只解决了表面问题，而未触及导致规避行为的根本原因。

因此，本研究旨在填补一个重要的知识空白：在新冠大流行的特殊危机背景下，探究工作场所因素如何通过特定的心理动机机制，影响护士提出安全问题的意愿，并最终影响其安全规避行为。具体研究目标包括：1) 检验大流行相关的工作需求（如工作负荷、压力）如何通过“基于工作的安全沉默动机”（job-based safety silence motives）影响安全规避行为；2) 检验感知到的心理安全感（psychological safety）如何通过“基于关系的安全沉默动机”（relationship-based safety silence motives）影响安全规避行为；3) 探讨工作风险（job risk）和风险倾向（risk propensity）这两个因素在以上机制中是否起到调节作用。

二、 研究设计与详细流程

本研究采用了一项纵向、多时间点的问卷调查设计，旨在捕捉护士在疫情高峰期的真实工作体验。整个研究流程严谨，包含参与者招募、资格筛选、三波次问卷调查及数据分析等多个阶段。

1. 参与者招募与筛选： 研究团队通过社交媒体、专业组织和个人联系等方式招募美国在职注册护士。为确保数据质量，设定了严格的入选标准：参与者必须是美国全职从事直接患者护理的注册护士。共有950人完成了初始筛选调查。为了防范低质量或欺诈数据，研究采取了多项措施：要求参与者提供其注册护士执照号码，以便通过公共记录进行验证；使用注意力检查题项；并在知情同意书中明确告知这些质量控制步骤。最终，通过验证的205名合格护士被邀请参与后续调查。

2. 三波次问卷调查流程： 研究采用三波次（Time 1, T1; Time 2, T2; Time 3, T3）调查设计，每次调查间隔两周，于2021年8月至9月间进行。这个时间点正值美国新冠疫情的第二波高峰，能够有效反映护士在危机持续期的体验。间隔两周的设计旨在平衡效应稳定性、研究成本和参与者流失率。 * 第一波（T1）调查： 共有168名护士参与，其中16人因未通过注意力检查（准确率低于80%）被排除，最终T1有效样本量为152人。参与者完成了关于人口统计学信息、大流行相关工作需求、感知心理安全感和风险倾向的测量。 * 第二波（T2）调查： 所有完成T1的参与者收到邀请，最终131人完成了T2调查。此阶段测量了安全沉默动机（包括基于工作的和基于关系的两个维度）以及感知工作风险。 * 第三波（T3）调查： 134人完成了T3调查，主要测量了因变量——安全规避行为。 参与者每完成一波调查会获得相应报酬（T1为10美元电子礼品卡，T2和T3各为5美元）。

3. 测量工具与方法： 研究使用了经过验证的量表或改编项目来测量所有核心变量，确保了测量的效度和信度。所有量表均要求参与者回顾过去两周的情况。 * 大流行相关工作需求（T1测量）： 使用一个包含10个项目的清单（例如资源可用性、工作量增加、角色模糊），计算总和分数来代表所经历的需求数量。 * 感知心理安全感（T1测量）： 采用Edmondson（1999）开发的7项目量表（例如，“本单位的成员能够提出问题和棘手议题”），使用7点量表评分，计算平均分。 * 风险倾向（T1测量）： 采用Meertens和Lion（2008）量表中的单项目“我是一个风险承担者”，使用9点量表评分。 * 安全沉默动机（T2测量）： 使用Manapragada和Bruk-Lee（2016）开发的安全沉默动机量表中的两个子量表。“基于工作的安全沉默动机”包含2个项目（如，因工作量大或时间压力而无法发声），“基于关系的安全沉默动机”包含3个项目（如，担心发言会让他人对自己产生负面看法）。使用5点量表评分。 * 感知工作风险（T2测量）： 采用Jermier等人（1989）的3项目量表（如，“我在工作中遇到了对个人有危险的情况”），使用5点量表评分。 * 安全规避行为（T3测量）： 采用Halbesleben（2010）的3项目量表（如，“为了完成工作，我会绕过安全规则”），使用7点量表评分。

4. 数据分析流程： 鉴于概念模型的复杂性并满足每个变量至少20个案例的经验法则，研究将假设的调节中介效应分为两个模型进行检验，使用SPSS的PROCESS宏（v4.0）。 * 缺失数据处理： 研究通过Little’s MCAR检验判断数据是否为完全随机缺失。结果显示缺失值可被视为完全随机缺失，因此采用了列表删除法处理缺失数据。 * 模型设定： * 模型1： 检验大流行相关工作需求通过“基于工作的安全沉默动机”对安全规避行为的间接效应（H1），并以“工作风险”作为“基于工作的安全沉默动机”与“安全规避行为”之间关系的调节变量（H3）。 * 模型2： 检验感知心理安全感通过“基于关系的安全沉默动机”对安全规避行为的间接效应（H2），并以“风险倾向”作为“基于关系的安全沉默动机”与“安全规避行为”之间关系的调节变量（H4）。 * 分析步骤： 首先检验每个模型的基础中介效应（即H1和H2），然后分别加入调节变量，检验有调节的中介效应（即H3和H4）。所有用于构建乘积项的变量均进行了均值中心化处理。使用5000次Bootstrap抽样生成95%置信区间来判断效应的显著性。

三、 主要研究结果

1. 描述性统计与相关性： 数据显示，护士报告的安全规避行为频率平均值为1.96（7点量表），处于较低水平，但存在变异。相关性分析显示，“基于工作的安全沉默动机”与“安全规避行为”呈显著正相关，“基于关系的安全沉默动机”与“安全规避行为”也呈显著正相关，这初步支持了研究假设。感知心理安全感与“基于关系的安全沉默动机”呈显著负相关，符合理论预期。

2. 假设检验结果： * H1：支持。 大流行相关工作需求对“基于工作的安全沉默动机”有显著正向影响，而“基于工作的安全沉默动机”对安全规避行为有显著正向影响。间接效应值为0.07，其Bootstrap置信区间不包含0，表明大流行需求通过增加基于工作的沉默动机，进而导致更多安全规避行为的间接路径成立。 * H2：支持。 感知心理安全感对“基于关系的安全沉默动机”有显著负向影响（即心理安全感越低，基于关系的沉默动机越高），而“基于关系的安全沉默动机”对安全规避行为有显著正向影响。间接效应值为-0.10，其Bootstrap置信区间不包含0，表明较低的心理安全感通过增加基于关系的沉默动机，进而导致更多安全规避行为的间接路径成立。 * H3：不支持。 在模型1中加入“工作风险”作为调节变量后，有调节的中介效应指数不显著。这意味着，无论护士感知到的工作环境风险高低，大流行需求通过工作沉默动机影响规避行为的间接效应强度是相似的。研究推测，疫情本身作为一种“百年一遇”的极端事件，其产生的工作需求影响可能盖过了日常工作风险水平的调节作用。 * H4：支持。 在模型2中加入“风险倾向”作为调节变量后，有调节的中介效应指数显著。进一步的简单斜率分析显示，感知心理安全感通过关系沉默动机影响安全规避行为的间接效应，对于低风险倾向的护士最强，对于平均风险倾向的护士次之且显著，而对于高风险倾向的护士则不显著。这意味着，低风险倾向的护士在感到心理不安全时，更容易因为担心人际关系和声誉而选择沉默，并进而采取规避行为；而高风险倾向的护士是否采取规避行为，则不太受团队心理安全感高低的影响。

四、 研究结论与意义

本研究得出结论：在新冠大流行的危机工作环境中，护士所经历的工作场所因素会通过特定的安全沉默动机，影响其最终的安全行为决策。 * 具体而言，经历更多大流行相关需求（如高压、工作量、个人防护装备短缺）的护士，更可能因工作相关的限制（如没时间、没资源）而选择对安全问题保持沉默，这种“基于工作的安全沉默”进而促使他们更频繁地采取绕过安全规程的“快捷方式”来完成工作。 * 同时，在心理安全感较低的团队中，护士因害怕负面评价、损害声誉或人际关系而选择沉默（即“基于关系的安全沉默”），这种沉默也导致了更多的安全规避行为。 * 个人特质“风险倾向”在其中起到关键调节作用：上述心理安全感通过关系沉默影响规避行为的机制，尤其适用于那些天生不爱冒险的护士。对于爱冒险的护士，他们的规避行为决策较少受团队氛围的影响。

研究的理论与实践价值： * 理论贡献： 本研究将安全沉默动机理论、工作要求-资源模型与印象管理理论应用于极端危机背景下的医疗安全研究，揭示了“沉默”作为一种关键心理机制，连接了远端工作环境因素（工作需求、心理安全）与近端安全行为（规避行为）。特别是验证了风险倾向的调节作用，响应了关于在何种条件下心理安全感影响安全结果的呼吁，体现了特质激活理论的思想。 * 实践意义： 研究为医疗管理机构提供了重要启示。医疗机构无法阻止危机发生，但可以通过培育“持续学习”的文化和“心理安全”的团队氛围来积极应对。管理者应致力于：1) 主动征求并重视一线反馈：创建安全、无责难的沟通渠道，奖励员工提出安全关切和报告错误，从而使管理层能够及时纠正和预防安全问题。2) 进行针对性干预：通过识别团队中主要的安全沉默动机类型（是基于工作还是基于关系），采取不同的管理策略。例如，若主要是工作性沉默，则应审视并减少阻碍发言的工作约束（如优化流程、合理配置资源）；若主要是关系性沉默，则应着力提升团队心理安全感，或考虑建立匿名报告系统作为短期解决方案。3) 关注易感人群：特别留意并支持那些低风险倾向的员工，因为他们可能在心理不安全的环境中最为沉默和脆弱，更需要鼓励和保障来表达安全关切。

五、 研究亮点与创新

1. 独特而及时的研究背景： 研究抓住了全球新冠大流行这一“活生生的实验室”，在危机事件发生的当下，实时收集了152名美国一线护士的纵向数据，提供了关于极端压力下医护人员安全决策的宝贵一手资料。
2. 清晰的机制揭示： 研究没有停留在现象描述，而是深入剖析了“工作需求”和“心理安全”这两类常见因素如何通过“安全沉默动机”这一中介认知评估过程，最终影响“安全规避行为”，构建并验证了一个清晰的理论模型。
3. 对个体差异的关注： 研究超越了环境决定论，引入了“风险倾向”这一关键的个人特质变量，发现其显著的调节作用。这提醒管理者和研究者，同样的环境压力对不同性格个体的影响路径和强度是不同的，干预措施需要更具个性化视角。
4. 严谨的纵向设计： 采用三波次、间隔两周的调查设计，将自变量、中介变量、调节变量和因变量在不同时间点测量，有助于推断变量间的时序关系，比横截面研究更能支持因果推断，减少了共同方法偏差的担忧。
5. 扎实的质量控制： 在通过网络招募参与者的挑战下，研究通过执照验证、注意力检查题、多时间点测量等多种方法，力求保障数据的真实性和有效性。

六、 其他有价值的讨论

研究在讨论部分也坦诚指出了其局限性，例如横断面数据仍不能完全确定因果关系、自我报告数据可能存在偏差、便利样本可能限制普适性、样本量限制了同时检验所有变量的全模型分析等。这些为未来研究指明了方向：建议采用更客观的测量方法（如通过健康信息技术记录实际规避行为）、在随机或更具代表性的样本中复制发现、在非疫情的其他危机或常态下检验模型的普适性，以及探索州级政策（如护士工作量法规）可能产生的影响。总体而言，这项研究深化了我们对危机时期医护人员安全行为背后复杂心理机制的理解，强调了在高压环境下维护开放、信任的沟通文化对于保障患者和医护人员安全的根本重要性。