本文档发表于《International Journal of Nursing Studies》2020年第102卷。其主要作者包括J. Vos（伦敦大学学院交互中心）、B.D. Franklin（帝国理工学院医疗保健NHS信托药物安全与服务质量中心及伦敦大学学院药学院实践与政策研究部）、G. Chumbley、G.H. Galal-Edeen（伦敦大学学院交互中心及开罗大学计算机与信息学院）、D. Furniss和A. Blandford（伦敦大学学院交互中心）。这项研究得到了英国国家卫生研究所的资助。

学术背景 本研究属于医疗安全与护理实践交叉领域，具体聚焦于患者安全（Patient Safety）和医疗系统的弹性（Resilience）研究。研究背景源于一个普遍观察到的现象：在静脉输液（Intravenous Infusions）的临床实践中，偏离地方政策和国家推荐的最佳实践指南的行为相当常见。然而，并非所有此类偏离都会导致负面后果。相反，许多偏离是护士基于临床判断（Clinical Judgement）和具体情境做出的主动调整。传统的安全管理方法（通常被称为“安全I”视角，Safety-I）侧重于分析出错的原因（如事故、差错），并强调严格遵守规程和标准化操作。然而，这种视角可能忽视了临床工作的复杂性和多变性，以及医护人员为了成功应对日常挑战而进行的必要适应性调整。

在此背景下，以Erik Hollnagel等学者为代表的“安全II”（Safety-II）视角应运而生。该视角关注系统在多变条件下如何成功运作，强调人类是系统实现灵活性和弹性的必要资源。弹性被定义为“系统在变化和干扰发生之前、期间或之后调整其功能的内在能力，以便它能在预期和非预期的条件下维持所需的操作”。这意味着，面对相互竞争的目标、规定不详的规则和意外事件，绩效变异性（Performance Variability）和适应性能力是应对实践复杂性的关键。

先前的研究者，如Larcos等人，已在其他医疗环境中探讨过系统层面的弹性，并提出了弹性的四种类型：预期性弹性（Anticipatory Resilience）、响应性弹性（Responsive Resilience）、基于过去经验的弹性（Resilience based on Past Experience）和专注性弹性（Attentive Resilience）。然而，在静脉输液管理这一特定领域，护士如何具体贡献于系统层面的弹性，尚缺乏深入的理解。

因此，本研究旨在弥补这一知识空白。其具体目标是：通过对已有质性数据进行二次分析，探索护士在管理静脉输液时，为提升系统层面弹性所采取的各种方式。本研究根植于“安全II”的哲学框架，试图理解“工作实况”（Work-as-Done，即一线员工的实际操作）与“工作设想”（Work-as-Imagined，即管理层在政策中规定的理想操作）之间的差距，并论证护士的适应性行为对于维持输液安全至关重要。

研究流程详述 本研究采用了对已有质性数据进行二次分析（Secondary Analysis）的方法论。原始数据来源于一项名为“ECLIPSE”的混合方法研究项目，该项目旨在调查英格兰16家医院中静脉输液差错及政策偏离的性质与原因。ECLIPSE项目已完成了主要的定量观察和数据收集工作。

本次二次分析的研究对象和样本来源于ECLIPSE项目。具体而言，分析的资料是ECLIPSE项目中在16家参与医院进行的“汇报会”（Debriefs）和“焦点小组”（Focus Groups）所产生的质性数据。汇报会共有13家医院参与（平均时长71分钟，每场2-4人），焦点小组共有14家医院参与（平均时长88分钟，每场3-12人，平均6.2人）。这些讨论被录音并逐字转录，少数场次则记录了详细的笔记。参与者包括站点观察员、病房经理、护士、护理教育者等关键医护人员。他们被提供了本医院的定量数据报告，并围绕已识别的差错和偏离的原因、背景、员工培训、设备使用以及政策指南的应用等主题展开讨论。

本次分析工作流程包含四个主要阶段： 1. 数据准备与初步审阅：收到转录稿后，首先检查其准确性和匿名性。在此过程中，对值得注意的片段进行了标注。 2. 创建医院总结报告：基于转录稿，为每家医院创建了一份总结报告，突出关键主题。 3. 独立编码：由三名具有不同学术背景（护理中的人为因素、计算机科学、信息系统）的研究员，使用NVivo软件对转录稿进行逐行独立编码。本次分析聚焦于一个关键主题：护士表现出哪些类型的行为，从而为静脉输液的质量和安全做出贡献，即护士的弹性行为。此阶段的编码是归纳性的（Inductive）。 4. 演绎框架分析：初步归纳分析发现，护士的行为模式与Larcos等人提出的四种弹性类型存在共性。因此，第四阶段转为演绎性（Deductive）分析，即基于Larcos等人的弹性框架（见其定义的四种类型），系统地分析护士行为如何贡献于系统层面的弹性。随后，由团队另外两名成员根据该框架对编码进行了核查，以确保分析的一致性和严谨性。研究遵循了质性研究报告综合标准（COREQ）。整个分析过程未采用全新的实验方法或算法，而是对现有质性资料进行系统的、理论驱动的深度再分析。

主要研究结果详述 分析结果显示，护士的行为是系统层面弹性的关键来源，这些行为体现为多种类型。研究不仅验证并丰富了Larcos等人的框架，还发现了新的主题。

首先，研究结果验证了Larcos等人提出的四种弹性类型中的三种，并为其在静脉输液场景中提供了具体例证： * 预期性弹性：指主动做出决策或采取行动，以应对预期中的情境。例如，护士会为了在高风险输液（如化疗）上投入更多时间，而在低风险输液操作上节省时间；或者预先使用输血器输注普通液体，因为他们预判患者可能很快需要输血，这样可以避免紧急换管。 * 响应性弹性：指当情境发生变化时能有效反应。这是最常见的弹性类型。例子包括：当处方开具的1000ml输液袋缺货时，护士使用两袋500ml的替代品并相应记录；根据患者病情变化（如需要限液）调整药物浓度而非简单执行原医嘱；因患者外出检查而调整后续输注时间，以“追赶”进度；在医生未能及时更新书面医嘱时，根据口头医嘱或临床需要开始或继续输注，以确保治疗的及时性。 * 基于过去经验的弹性：指利用既有知识来影响工作活动的顺序和性质。典型例子是处理在不同科室间转运的患者。护士知道需要仔细查找患者可能来自不同医疗区域、使用不同病历系统的各类文书，以找到原始医嘱。他们依靠经验和临床判断，在等待新医嘱的同时，决定是否继续治疗对患者最有利。

其次，研究对Larcos框架的一个重要部分进行了重新概念化。Larcos等人提出的第四种类型“专注性弹性”（即根据手头情况采取适当行动），在本研究的分析中，并未作为一个独立的类别出现。研究者认为，“专注性弹性”更像是所有其他弹性行为的基础或贯穿性要素。无论是预期、响应还是基于经验，所有有效的弹性行为都离不开护士对当下具体情境的专注判断。因此，在最终的分析中，“专注性弹性”被整合为其他类型的内核，而非单独的主题。

第三，也是本研究的重要创新发现，即识别出了两个超出Larcos原有框架的新主题，它们同样是护士贡献于系统弹性的关键方式： * 变通方法（Workarounds）：指护士为了克服被认为不切实际或低效的政策障碍，而采取的务实做法。最突出的例子是关于小容量冲管液（如10ml生理盐水）的管理。许多医院的政策要求每个冲管操作都需单独开具医嘱，但这在繁忙的临床工作中被认为不现实。因此，护士们发展出多种变通方式：有些医院使用患者群体指令（Patient Group Direction），有些则使用作为医疗器械的预充式注射器，而另一些则将其视为“常规操作”直接执行，尽管这可能不符合书面政策。另一个例子是附加标签（Additive Label）的填写。虽然标签制度旨在提高安全，但护士可能因为输液时间极短（如仅10分钟），或认为某些信息（如批号）在快速周转中无关紧要，而选择不完全填写，以节省时间用于更高风险的任务。 * 护士进行非正式风险评估（Nurses Performing Informal Risk Assessments）：指护士在日常工作中，基于对风险高低的个人判断，决定如何最优分配有限的注意力和时间资源。例如，在资源紧张时，护士可能认为对于意识清醒、能口头确认身份的住院患者，或者仅接受补液的日间肿瘤患者，不佩戴腕带的风险较低，从而优先确保高风险患者（如接受化疗者）的腕带识别。同样，对于普通补液管路，护士可能认为贴标签的必要性低于输注特定药物的管路。

这些结果之间存在紧密的逻辑关系。分析从观察到的“政策偏离”现象出发，通过质性资料挖掘背后的原因，发现许多偏离并非疏忽或错误，而是护士在复杂、动态的临床环境中，为保障患者安全和治疗有效性而主动采取的适应性行为。这些行为被系统地归类到不同的弹性主题下。结果不仅用实证数据支持了“安全II”和弹性理论在静脉输液领域的具体表现，还通过识别“变通方法”和“非正式风险评估”这两个新主题，扩展了我们对护理实践中弹性如何运作的理解。所有这些具体的行为例证（汇总于论文表2），共同支撑起一个核心结论：护士是系统弹性的关键贡献者，他们的临床判断和适应性行为是复杂医疗系统中维持安全不可或缺的部分。

结论与价值 本研究的核心结论是：护士是静脉输液安全中系统层面弹性的关键来源。研究揭示，许多在传统“安全I”视角下可能被视为政策偏离或差错的行为，实际上是护士基于理性临床判断，为应对具体情境、提升输液安全而采取的适应性措施。临床实践远比政策设想的更为复杂，单纯的机械化规程遵守不足以应对竞争性目标、规定不详的规则和意外事件。因此，在安全管理中，标准化与支持灵活性之间存在着一种必然的张力。

本研究的科学价值在于：它将“安全II”和“弹性工程学”的理论框架，成功地应用于具体的护理实践领域——静脉输液管理，并通过详实的质性数据，提供了丰富的、情境化的例证。研究不仅验证了现有弹性分类的部分内容，还贡献了新的理论见解（如两个新主题），深化了学界对医疗一线弹性机制的理解。

其应用价值更为显著：研究呼吁管理者和政策制定者需要转变视角，从一味追求“合规”和追究“差错”，转向理解和接纳“工作实况”的复杂性。它提示： 1. 审视与优化政策：应系统性审视那些导致普遍“变通”的政策，评估其是否脱离实际，并加以修订（如建立合理的冲管液管理规范），使“工作设想”更贴近“工作实况”。 2. 赋能而非束缚：应考虑在明确范围内，赋予护士更大的自主权（如允许根据患者状况微调速率），以支持其合理的临床判断。 3. 改善系统设计：应致力于消除那些给护士增加不必要复杂性的系统缺陷（如统一医院内部的医嘱系统、推广电子处方以减少文书追改），让护士能将更多精力集中于高价值的判断和照护上。 4. 培养弹性能力：医学和护理教育应重视培养学生在复杂情境下的临床判断、风险权衡和适应性解决问题的能力，而不仅仅是教授标准流程。

研究亮点 1. 重要的研究发现：清晰论证了护士的许多“政策偏离”行为实质上是系统弹性的体现，是保障安全的重要积极因素，挑战了仅以合规与否评判安全状况的传统观念。 2. 研究方法的创新性应用：通过对大型混合方法研究项目产生的丰富质性数据进行深入的二次分析，不仅高效利用了已有资源，而且通过理论框架（弹性分类）的引导，得出了具有高度理论价值和实践意义的结论。 3. 研究对象的特殊性：聚焦于静脉输液这一高风险、高频率的通用护理操作，具有广泛的代表性和重要的安全意义。研究场景覆盖了16家不同类型的英格兰医院，增强了发现的可靠性和普遍性。 4. 理论贡献：在验证部分现有理论的同时，提出了“变通方法”和“非正式风险评估”这两个新的弹性相关主题，为后续的弹性研究和护理实践研究提供了新的方向。

其他有价值的内容 研究也坦率地指出了局限性，例如数据源于对“偏离”现象的观察，因此发现的弹性行为多与偏离相关；焦点小组参与者是自选的，可能存在偏差；以及初始编码未进行正式的多研究者交叉核对等。这些坦诚的说明增强了研究的严谨性。最后，研究强调，认可适应性行为对安全的价值，并非鼓吹随意偏离政策，而是倡导一种更成熟的安全管理方式——即建立一种机制，使管理层和一线员工能共享对工作实况的、现实的认知，共同管理其中的权衡与风险，从而在标准化与灵活性之间找到动态平衡，真正提升医疗系统的整体弹性与安全。