脊柱手术中的患者体位：脊柱外科医生应知应会

作者： Bhavuk Garg¹, Tungish Bansal², Nishank Mehta¹, Alok D. Sharan³
所属机构： ¹印度新德里全印度医学科学研究所骨科；²印度新德里全印度医学科学研究所神经外科；³美国新泽西州马塔万NJ Spine and Wellness脊柱与骨科
发表期刊： Asian Spine Journal, 2023;17(4):770-781
文章类型： 叙述性综述 (Narrative Review)

本综述由来自印度和美国的脊柱外科与麻醉专家团队撰写，全面探讨了脊柱手术中患者体位相关的并发症及其预防策略。文章指出，随着脊柱手术数量的持续增长，与体位相关的并发症报告也在不断增加，这些并发症不仅导致患者严重的并发症率（morbidity），还增加了手术和麻醉团队的诉讼风险。鉴于大多数此类并发症可通过掌握基本的体位知识来避免，本文重点讨论了脊柱手术中最常用的俯卧位（prone position）相关并发症，并简要介绍了侧卧位（lateral position）和坐位（sitting position）这两种较少使用的体位。

一、体位相关并发症及其预防

文章首先详细阐述了俯卧位脊柱手术中的几类主要并发症，深入分析了其发生机制、风险因素和预防措施。

1. 围手术期视力丧失 (Perioperative Vision Loss, POVL) 这是脊柱手术中最令人恐惧的罕见并发症之一，其影响常为永久性，在畸形手术中的发生率（0.02%–0.16%）高于腰椎融合术。主要病因为缺血性视神经病变，其中后部缺血性视神经病变比前部更为普遍且严重。文章列举了多项风险因素，包括使用Wilson架、手术时间长、大量失血、胶体使用不足、术中低血压、贫血及糖尿病等。预防策略需要多管齐下：术前应重点对长时间手术（>6小时）、预计大量失血和畸形矫正的高危患者进行风险告知；术中应使患者眼部位置高于心脏水平（即采用反Trendelenburg体位），并保持头部中立位以降低眼内压和结膜水肿风险；麻醉医师需频繁检查眼部有无受压，避免低血压，并用胶体与晶体液进行充分液体复苏。在设备选择上，文章建议使用三点头架或泡沫头托等替代Wilson架以减轻眼部压力。

2. 围手术期神经病变 (Perioperative Neuropathies) 由于患者在麻醉状态下失去保护性反射，周围神经损伤的风险增加。文章重点讨论了三种最常见的神经损伤。

   • 尺神经麻痹 (Ulnar Nerve Palsy)：这是最常见的术后周围神经损伤之一。风险因素包括肘部尺管处受压、肘关节屈曲超过90°、血压计袖带位置不当等。研究证实，肘关节屈曲超过70°和100°会显著增加神经内和神经外压力，而屈曲135°以上时神经牵拉延长近18%，极易导致缺血和损伤。术中神经监测研究显示，“超人”俯卧位和侧卧位的体感诱发电位（SSEP）异常改变率显著高于手臂内收的俯卧位。因此，预防措施包括避免过度屈肘和受压，并利用术中神经监测早期发现信号变化，及时调整手臂位置。
   • 臂丛神经损伤 (Brachial Plexus Injury, BPI)：俯卧位下的BPI多为因患者体位不当导致的牵引性神经失用症。神经丛固定于腋筋膜和颈椎之间，且穿行于肱骨头、锁骨和第一肋骨等骨性结构间，极易因特定手臂姿势下的压迫或拉伸而缺血。风险因素包括肩关节外展超过90°、手臂后伸外旋、头颈部同向旋转侧屈以及使用肩部支架。这类损伤虽预后通常较好，但因损伤位置近端，恢复常不完全。预防核心在于避免对神经根的过度牵拉，并借助术中神经监测及时纠正。
   • 股外侧皮神经病变 (Lateral Femoral Cutaneous Nerve Neuropathy)：即感觉异常性股痛，在后路脊柱手术中发病率高达10%–24%。主要原因是骨盆支撑物放置过于靠近髂前上棘，压迫了该神经，使用Relton-Hall架会增加双侧损伤风险。手术时间超过3.5小时、退行性脊柱病、肥胖和体型偏瘦均为风险因素。此并发症具有自限性，预后良好，半数患者1周内恢复，所有患者3个月内恢复。预防在于确保支撑物置于髂前上棘以下并充分垫护。

3. 压力性溃疡 (Pressure Ulcers) 俯卧位手术中压力性溃疡的发生率约为5.9%至23%，在长时间手术和脊柱畸形手术中更高。好发部位为面部、腹股沟区和胸部。风险因素包括术前皮肤问题、脊髓病变、低血浆蛋白浓度、手术时间超过300分钟、大范围融合、低血压及患者体温升高等。严重时，过度的压力可导致骨筋膜室综合征，如在大腿前侧或小腿发生。预防的关键在于对骨性突起部位进行充分衬垫。文章通过对比研究发现，Proneview保护头盔系统在降低前额和下颌压力方面显著优于传统的聚氨酯泡沫头枕，能有效减少面部溃疡的发生；此外，软硅酮泡沫敷料在预防术中压力性溃疡方面也优于聚氨酯薄膜敷料。

4. 血流动力学改变 (Hemodynamic Changes) 俯卧位会对患者的循环系统造成显著影响。腹部受压会导致下腔静脉回流受阻，引发硬膜外和椎旁静脉丛充血，增加术中失血量。同时，俯卧位与低血压和心功能下降相关，主要原因是每搏输出量和心脏指数降低。不同的手术床和支架对血流动力学的影响各异。研究表明，Jackson脊柱床和纵向圆枕对心脏功能影响最小，而Andrews架、Wilson架和Siemens系统则会导致心脏指数和每搏输出量更明显地下降。因此，选择合适的脊柱手术床至关重要。

二、确保俯卧位脊柱手术安全的要素

文章系统性地从六个方面阐述了如何保障俯卧位手术安全。 * 头枕选择：理想头枕需兼顾头部稳定性与对面部和眼部的最小压迫。文章评估了多种头枕，指出传统的马蹄形头枕稳定性差且有压迫单侧眼睛的风险；Mayfield三点头架固定稳定且无外部压迫，但有创且伴随小概率并发症；而Proneview系统结合了面轮廓头枕和观察镜，既能减少面部压力、保持眼部无压，又便于麻醉医师检查，是较好的选择。 * 术中神经监测：利用体感诱发电位监测上肢神经功能，可在手术中早期发现因体位不当引起的神经功能异常。一旦信号丢失，通过及时调整上肢位置（如减少肘部屈伸、调整肩部外展角度等），常能使信号恢复，从而有效预防术后神经损伤。 * 正确的患者体位：手臂内收的俯卧位比“投降式”俯卧位（手臂外展）导致上肢SSEP改变的几率更低。详细规范了手臂内收位的标准（手掌朝向身体、充分衬垫）和“投降式”体位所应遵循的原则（肩部外展<90°、避免肘部屈曲>90°、避免腕部过伸等）。 * 衬垫材料：理想的衬垫材料应具备柔软、轻便、可压缩、绝缘等特性。研究对比发现，虽然粘弹性聚合物衬垫下的平均压力和峰值压力远低于高密度泡沫衬垫，但两者在最终的压力性溃疡发生率上并无显著差异，寻找理想衬垫材料仍需更多研究。 * 合适的手术床：文章以表格形式对比了Wilson架、Relton-Hall架、Andrews架、Jackson脊柱床和胸枕等常见设备的优缺点。例如，Wilson架有助于打开后路椎间隙，但会增加术后视力丧失风险；Jackson脊柱床对心功能影响最小且腹部能自由悬挂，既利于呼吸又减少失血，但其框架庞大可能影响麻醉医师操作。因此，术者需权衡利弊做出选择。 * 区域麻醉的应用：对于腰椎手术，采用区域麻醉（如硬膜外麻醉）让患者保持清醒，可使其自行调整舒适体位，从而完全避免眼部受压、面部溃疡和上肢神经损伤等体位相关并发症。尽管其应用受限于手术适应症和时长，但为减少并发症提供了新的方向。

三、其他体位

文章最后简要讨论了侧卧位和坐位的特殊情况。 * 侧卧位：该体位因微创侧方腰椎融合术的普及而复兴。其主要风险是受压侧臂丛神经损伤和相关眼部并发症。预防关键是使用胸枕（而非腋枕）来减轻对肩部和臂丛的压力，其中可充气胸枕的减压效果最佳，可使其压力降低约三倍。同时需注意避免颈部过度侧屈和对侧手臂过度外展。与俯卧位类似，侧卧位也存在围手术期视力丧失风险，需防止对受压眼的直接压迫。 * 坐位：常用于颈椎后路和颅内手术，优点是术野暴露好、静脉引流佳、失血少。但其最严重且最令人担忧的并发症是静脉空气栓塞（VAE），发生率在4.7%–30%之间，其中伴有低血压的临床显著VAE发生率为1%–6%。卵圆孔未闭等右向左分流是绝对禁忌症。其他并发症包括低血压、气道水肿、颈髓病变、骨筋膜室综合征等多种问题。因此，术前需详细心脏评估，术中需结合充分的液体预充、血管活性药物和正确的屈髋屈膝体位来维持血流动力学稳定，并避免颈部极度屈曲。

结论

本综述全面总结了脊柱手术中体位相关并发症的临床表现、风险因素和预防策略，强调尽管这些并发症罕见，但潜在危害巨大，且多数可预防。脊柱外科医生和麻醉团队必须具备这些知识，通过精细的术前评估、合理的设备选择、严格的术中体位管理和新技术（如术中神经监测和清醒手术技术）的应用，来最大限度地降低风险，保障患者安全，改善手术预后，同时避免相关的医疗法律风险。