本研究发表于《Journal of Nursing Scholarship》2024年第56卷。文章标题为《Nurses’ adherence to patient safety protocols and its relationship with adverse patient events》，作者为来自美国芝加哥洛约拉大学马塞拉尼霍夫护理学院的Leodoro J. Labrague博士。
本研究的主要科学领域是护理管理与患者安全。近二十年前具有影响力的报告《To Err is Human》发布以来，患者安全已成为全球医疗保健的优先事项。护士作为一线照护者，在患者安全协议的执行中扮演着核心角色，他们对于诸如感染控制、用药安全、跌倒预防和压疮预防等协议的依从性直接关系到患者的结局。尽管普遍认识到护士依从性的重要性，但直接将这种依从性与患者不良事件发生率联系起来的研究仍然匮乏。现有的一些研究通常只关注特定的协议（如手卫生、用药双人核对），缺乏对整体依从性与综合不良事件关系的全面考察。此外，在菲律宾医疗背景下进行此类研究的更是少见。因此，本研究旨在填补这一知识空白，具体目标有两个：一是考察影响护士对患者安全协议依从性的决定因素；二是探究护士对安全协议的依从程度与其自我报告的不良患者事件发生率之间的关系。
研究设计的详细流程： 本研究采用了横断面、多中心的研究设计。研究地点设在菲律宾的五家医院。研究样本来自一项更广泛的“2021年第八区护理人力调查”的二手数据。研究对象为在这些医院急性护理环境中工作的注册护士。入选标准包括：持有执照、在急性护理环境工作、且拥有至少6个月的医院工作经验。
在确定样本量方面，研究者使用了G*Power软件进行计算。为了在α水平0.05、效应量0.05的条件下达到80%的统计功效，并考虑到多重回归中涉及的8个预测变量，计算出所需的最小样本量为307名护士。在实际操作中，研究者向符合条件的护士分发了350份问卷，回收率高达98%，最终获得343份有效问卷，满足了样本量要求。
数据收集过程遵循了严格的伦理规范。首先获得了相关州立学院机构审查委员会的伦理许可。随后，研究者向选定医院的护理主管发函并获得批准。在数据收集阶段（2022年4月至8月），研究人员在护士的休息时间接触他们，邀请参与研究，以最小化对工作的干扰。参与者会接受一个简短的情况说明，了解研究目的、潜在风险和益处，并签署书面知情同意书。之后，他们获得一个包含问卷的密封包，并在大约30分钟内完成填写。完成的问卷数据被录入密码保护的电子数据库，纸质版本则安全地存放在研究者保管的上锁柜子中。
本研究使用了两种标准化的量表来收集核心数据： 1. 患者安全依从性（Patient Safety Adherence, PSA）量表：此量表用于测量护士在临床实践中执行六项关键患者安全措施的频率。这六项措施包括：实施跌倒风险评估与预防措施、遵循手卫生指南、进行疼痛评估并给予镇痛药物、使用早期预警评分识别潜在危重患者、报告安全错误和不良事件，以及遵循压疮预防指南。护士需要根据他们在实际临床工作中应用这些措施的频率进行报告，采用李克特量表评分，从“从不”到“每日”。得分越高，表示对安全协议的依从性越高。该量表在既往研究中已显示出可接受的信度和效度，在本研究中，其克朗巴赫α系数为0.90，信度极佳。 2. 不良患者事件（Adverse Patient Events, APE）量表：此量表用于评估护士自我报告的不良事件发生频率。量表涵盖的事件包括：患者及家属投诉、言语虐待、医疗保健相关感染、患者跌倒以及用药错误。护士需要根据这些事件在他们当班期间发生的频率进行评分，量表范围从0（“从不”）到6（“每日”）。总分越高，表明不良事件发生频率越高。该量表具有出色的预测效度，在本研究中，其克朗巴赫α值为0.88，内部一致性良好。
数据分析使用SPSS 22.0软件进行。首先，使用描述性统计（均值、标准差、百分比）来总结样本特征、依从性水平和不良事件频率。其次，采用独立样本t检验和单因素方差分析来检验不同护士特征（如职位、雇佣状态、医院性质等）在安全协议依从性上的差异。最后，也是最重要的分析部分，是采用多重线性回归分析（enter法），在控制了护士个人因素、科室因素和医院因素后，检验患者安全依从性对各项不良患者事件（以及不良事件总分）的影响。统计显著性水平设定为p < 0.05。
研究的主要结果： 参与研究的343名护士平均年龄为31.36岁，平均护理工作年限为7.81年，在当前科室的平均工作年限为4.25年。大多数为女性、已婚、拥有护理学学士学位、是正式员工且为普通护士。
关于不良事件频率：护士报告的总体不良事件发生频率较低（均值为1.150/6）。具体来看，患者及家属投诉（均值2.129）和言语虐待（均值1.475）是报告频率相对较高的两类事件。而患者跌倒、医疗相关感染和用药错误的报告频率则非常低（均值分别为0.480、0.979和0.689）。数据显示，例如，20.4%的护士报告从未遇到患者/家属投诉，55.7%的护士报告从未遇到用药错误。
关于安全协议依从性：护士对患者安全协议的整体依从性处于中等偏高水平（均值为4.483/6）。然而，不同项目的依从性差异显著：手卫生指南的依从性最高（均值5.319），超过80%的护士报告每日遵守；疼痛评估和用药的依从性也较高（均值4.783）。相比之下，在报告安全错误和不良事件（均值3.950）、遵循压疮预防指南（均值3.979）以及进行跌倒风险评估（均值4.299）方面，依从性相对较低。值得注意的是，仅有不到50%的护士报告每日都会报告安全错误，而在跌倒风险评估和压疮预防方面，分别有14.6%和16%的护士报告“从不”执行这些措施。
关于依从性的影响因素：统计分析揭示了几个与依从性水平显著相关的因素。护士长比普通护士表现出更高的依从性。全职护士的依从性高于兼职护士。在公立医院工作的护士依从性高于私立医院的护士。此外，医院规模也有影响，床位数少于100张的小型医院护士依从性最高，而床位数超过250张的大型医院护士依从性最低。护士的年龄、性别、工作年限、教育程度和医院地理位置则未显示出与依从性有显著关联。
核心发现：安全协议依从性与不良事件的关系：多重线性回归分析得出了本研究的核心结果。与预期可能“依从性高则不良事件少”的直觉不同，分析显示，更高的患者安全协议依从性与更高的不良事件报告频率存在显著正相关。具体而言： * 依从性对患者及家属投诉有显著正向影响（β = 0.212, p < 0.001）。 * 依从性对患者及家属言语虐待有显著正向影响（β = 0.161, p = 0.002）。 * 依从性对用药错误有显著正向影响（β = 0.074, p = 0.032）。 * 依从性与患者跌倒和医疗相关感染的关系为正相关，但未达到统计显著性。 * 最终，对不良事件总评分的回归分析确认了整体上的显著正相关关系（β = 0.115, p < 0.001）。这意味着，根据护士的自我报告，那些对安全协议更严格遵守的护士，同时也报告了更多的不良事件。
研究结论与意义： 本研究得出结论，在菲律宾的医院背景下，护士对患者安全协议的整体依从性中等偏上，但仍有提升空间，特别是在不良事件报告、跌倒风险评估和压疮预防等领域。一个关键且反直觉的发现是，更高的协议依从性关联着更高的不良事件报告率。
作者对这一结果进行了深入解释，强调相关关系不等于因果关系。这种正相关可能并非表明“遵守协议导致了更多不良事件”，而是揭示了其他重要机制： 1. 警觉性与报告文化的提升：严格遵守安全协议的护士，可能对患者安全风险具有更高的警觉性，对什么是可报告的不良事件有更清晰的认识。这促使他们更积极、更诚实地进行报告，从而使得不良事件更可能被记录在案。换言之，高依从性可能创造了一种更透明、更愿意上报的文化，使得之前可能被隐藏的事件浮出水面。 2. 监测与监督的加强：执行协议（如定期评估、使用预警评分）本身就是一种加强监测的过程，这自然增加了发现和识别潜在或实际问题的机会。 3. 数据报告偏差的可能性：研究依赖于护士的自我报告，可能存在报告偏差。总体不良事件发生率较低，也可能影响了统计关系的稳定性。
这项研究的价值体现在多个层面： * 科学价值：它填补了将护士综合安全协议依从性与广泛不良事件结局联系起来的研究空白，特别是在中低收入国家背景下。研究结果挑战了简单的“依从即安全”假设，提出了对依从性与安全结果之间复杂关系的更细致理解，强调了“报告文化”作为中间变量的重要性。 * 实践与应用价值：研究为医院管理者和护理领导者提供了明确的改进方向。 * 针对性干预：研究识别了依从性较低的薄弱环节（事件报告、跌倒评估、压疮预防），管理者应优先在这些领域提供针对性培训、资源和系统支持。 * 培育安全文化：研究结果强烈支持创建一种非惩罚性、开放沟通的安全文化的重要性。鼓励报告、确保报告的保密性、并对上报事件给予建设性反馈，对于获取真实数据并从中学习、最终预防未来事件至关重要。 * 关注人际冲突：患者/家属投诉和虐待是高发事件，提示需要加强护士的沟通技巧、冲突管理能力和情感支持，以改善医患关系，减少此类不良事件。 * 资源与人力配置：研究发现公立医院、小型医院、全职护士和护士长的依从性更高，这提示医院在资源分配、标准化建设、人员稳定性（减少兼职比例）和领导力培养方面可以采取措施，以提升整体依从性。
本研究的亮点： 1. 研究焦点的独特性：研究没有局限于单一安全协议，而是考察了护士对一套核心患者安全协议的整体依从性，并将其与一系列不良事件相关联，提供了更全面的图景。 2. 背景的特殊性：研究在菲律宾的医疗体系中进行，为全球患者安全文献增添了来自中低收入国家的重要数据和视角。 3. 反直觉的核心发现：揭示了“高依从性—高事件报告率”这一看似矛盾但富有启发性的关系，引导研究者和实践者超越简单的依从性指标，深入思考安全文化、报告机制和真实安全结局之间的复杂动态。 4. 方法的严谨性：采用了标准化、信效度良好的量表，进行了充分的样本量计算，运用了多变量回归分析控制混杂因素，增强了研究结果的可信度。 5. 明确的临床相关性：研究结论直接转化为具体、可操作的管理和临床建议，对改善患者安全具有直接的指导意义。