关于挪威手术室护士患者手术体位安置优先级的质性探索性研究

作者： Kathrine Johnsen Brooker，MScN，RN；Magnhild Vikan，MScN，RN；Bente Thyli，MScN，RN 发表期刊： AORN Journal 发表时间： 2020年2月，第111卷，第2期

一、 研究背景与研究目的

本研究发表于围手术期护理领域的权威期刊 *AORN Journal*，其学术领域聚焦于围手术期护理实践与患者安全。患者手术体位安置是外科手术团队最关键的任务之一，其核心目的在于为手术团队提供最佳的手术野暴露，并预防因体位不当导致的患者损伤。既往数据显示，仅在2001年至2013年间，挪威政府就因手术体位不当相关的患者损伤赔偿了近4200万挪威克朗（约合450万美元），这些损伤常导致患者出现慢性疼痛、麻木、功能障碍甚至永久性残疾。尽管体位安置对患者安全至关重要，但系统性地探讨手术室护士在其中的经验与优先考虑事项的护理研究仍显不足。

为填补这一知识空白，本研究明确旨在深入探究手术室护士在为手术患者安置体位时的经验。研究者希望通过质性视角，揭示护士们在实际临床工作中如何感知、协调并执行这一复杂且高风险的护理任务，从而为提升患者安全、明确职责分工和优化护理教育提供实证依据。

二、 研究方法与工作流程

本研究采用质性探索性设计（qualitative exploratory design），这种设计适用于深入探索描述性叙事数据，不局限于特定的学科传统，旨在描述和总结医疗保健经验。研究通过目的性抽样（purposeful sampling），在挪威一所拥有1870张床位和15个围手术科室的大型大学附属医院中，招募了17名来自四个不同手术室的临床一线注册护士作为参与者。这些手术室常规开展包括特伦德伦堡卧位（Trendelenburg）、截石位（lithotomy）和俯卧位（prone）在内的复杂体位安置手术。所有参与者均不担任领导职务，且具有不同的从业年限和临床背景，能够为研究问题提供丰富且详细的信息。

数据收集于2016年3月至4月间，通过进行四场焦点小组访谈（focus group interviews）完成。每场访谈有4到5名来自同一科室的护士参与，时长不等。研究的第一和第二作者轮流担任主持人和观察员。主持人采用预先设计的半结构化访谈提纲（semistructured interview guide）引导讨论，提纲内容遵循从一般到具体的逻辑顺序，包含开场介绍性问题及三个核心问题： 1. 您在安置手术患者体位时自己实践中强调哪些条件？ 2. 您如何描述与手术体位安置相关的患者安全？ 3. 您如何描述与患者体位安置相关的临床责任？ 最后，还设立了一个补充性问题，让参与者有机会进一步分享他们独有的经验。主持人会使用策略性沉默（strategic silence）鼓励参与者深入阐述，并记录关键词供参与者确认，观察员则负责记录非语言沟通并确保每个人都有发言机会。

数据收集完毕后，研究者对访谈录音进行了逐字转录和交叉验证，以确保语言准确性和避免偏倚。数据分析采用了质性内容分析法（qualitative content analysis），这是一个高度抽象化和系统化的过程。研究者首先将转录文本凝练并划分为不丢失核心内容的意义单元（meaning units），然后将意义单元进行比较和区分，归类形成共同的类别（categories）。最后，研究者从各类别的潜在联系中提炼出贯穿始终的主题（themes）。为保证分析的信度和质量，三位作者各自独立完成分析步骤后再进行比较，结果显示分析结果高度一致，微小的分歧经过讨论后最终确定了共同主题。

三、 主要研究结果

通过严谨的数据分析，本研究提炼出了反映手术室护士在安置患者体位时核心经验的三大主题，详细阐述了他们的优先关注点和面临的挑战。

主题一：领导和协调体位安置过程 研究表明，手术室护士普遍感受到一种不成文、不言自明的义务，即他们必须对患者体位安置负起主导和控制责任。一名参与者明确指出：“安置体位是团队合作，但手术室护士感觉必须承担全部责任……我们知道手术野的入路，所以我们承担这个责任是很自然的事。”他们相信，若无人主导，局面会变得混乱。这种责任感源于传统、历史传承的团队观念以及护士自身的教育背景，且外科团队成员也明确期望手术室护士能解决体位安置中的大部分问题。护士们强调，当他们主导控制权时，体位安置效率最高。

此外，团队建设被反复提及。参与者描述高效的手术团队是“训练有素”和“预演成熟”的。团队一致性（例如为特定手术配置固定成员）被认为是实现有效沟通与协作，进而实现安全体位安置的先决条件。实践中，体位安置主要由手术室护士与注册麻醉护士（CRNA）共同完成，外科医生通常只在高级复杂体位安置后进行最后检查与批准，这反映出外科医生对手术室护士胜任能力的信任。

主题二：保障患者安全 患者安全是参与者绝对的关注焦点。他们感知到其科室内的患者安全状况是充分的，并且很大程度上依赖于手术室护士的个人能力（competence）。体位安置被描述为实践中“最难掌握的操作之一”，但能够轻松咨询同事并获得支持，这让他们感到安心。在操作层面，护士们侧重于预防由过度牵拉和压力造成的损伤。一名护士描述道：“在手术开始前，你必须检查（患者）全身各个部位，以预防损伤……有很多需要关注的地方。”

尽管医院存在标准化的内部操作流程，但参与者指出其中一些已经过时，亟需修订。因此，手术室护士常常需要基于个人和情境的考量，运用其良好的专业判断力（sound professional judgment）来执行操作。世界卫生组织（WHO）的手术安全核对表（surgical safety checklist）被视为加强团队沟通、提升对体位安置关注度的重要工具。然而，在不良事件报告方面，护士们对于不确定的损伤倾向于术后去病房查看病人，而不是在术中第一时间报告为未遂事件（near miss）。此外，他们对于缺乏合适的体位安置设备和合格辅助人员感到沮丧，认为最佳的设备是保障患者安全的必要条件。为应对长时间手术（超过2小时）带来的压力性损伤风险，他们会在计划中加入超出外科医生预估的额外时间。

主题三：分享知识与技能以确保患者临床路径的连续性 该主题揭示了手术室护士强烈的专业交流与延伸护理的意愿。他们报告说，极少收到来自住院病房的反馈，极度缺乏通过直接对话学习和改进的机会。一位护士直言：“我们错过了反馈，反馈能为提高护理质量提供依据。”他们有时会主动去病房访视经过复杂体位安置的患者，评估是否存在体位相关损伤。然而，外科医生偶尔转达的患者损伤报告，并非系统化内部控制的一部分。

护士们感到被孤立在手术室内，无法作为持续性的资源服务于患者整个住院过程。他们表达了在术前和术后阶段与患者进行积极、持续接触的强烈愿望，以提高护理的连续性。他们建议住院部护士可以到手术室观摩学习，以增加对不同手术体位安置及损伤识别的知识。同时，他们呼吁护理教育者将手术体位安置纳入内部培训和学术日主题，并认为有必要通过实操演练和自我学习之外的方式，建立基于专业资格、技能和态度的能力验证（competency verification）机制，这种验证应与其他医疗设备操作能力验证同等重要。

四、 研究结论与价值

本研究的核心结论是，手术室护士在患者体位安置中扮演着核心但亟待正式明确的角色。研究发现指出了三个需改善的关键方向：第一，角色澄清与改进的团队沟通，手术室护士应被正式认定为其主导者；第二，手术室领导者应加强未遂事件的报告并制定更完善的政策流程；第三，应通过定向团队培训改善跨学科合作，并为护士提供跨科室分享其专业知识的机会。最终，研究强调对手术室护士体位安置知识技能的持续教育和能力验证，是提高操作精准度、提升患者安全的关键干预措施。

从科学价值上看，本研究填补了从手术室护士主观经验视角理解体位安置实践的空白，其提炼的三大主题构建了一个理解该领域复杂性的概念框架。从应用价值上看，它为围手术期领导者和管理者提供了明确的行动指南，包括明确职责、优化设备、建立反馈系统以及开发能力验证项目，这些措施可直接转化为临床实践改善，最终使手术患者受益，减少可预防的体位相关损伤。研究的亮点在于其聚焦于护士的“生活经验”，深刻揭示了不成文的责任感、团队动态、对反馈的渴望以及专业孤立感是如何交织在一起，共同塑造了体位安置这一关键操作的安全性与质量。