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《WHO 2021分类下新诊断弥漫性成人型胶质瘤手术切除的肿瘤学作用：RANO Resect工作组综述》
由Philipp Karschnia、Jasper K W Gerritsen等来自德国慕尼黑大学神经外科、荷兰伊拉斯谟医学中心、美国哈佛医学院等机构的国际多学科团队合作完成，发表于2024年9月的《The Lancet Oncology》期刊。该综述由神经肿瘤学响应评估（Response Assessment in Neuro-Oncology, RANO）Resect工作组撰写，旨在基于WHO 2021年分类标准，系统评估手术切除在弥漫性成人型胶质瘤中的肿瘤学价值，并提出标准化研究框架。
研究指出，手术切除的生存效益因胶质瘤分子亚型而异：
- IDH野生型胶质母细胞瘤（IDH-wildtype glioblastoma）：多项随机对照试验（如Stummer等2006年研究）表明，完全切除对比增强肿瘤（contrast-enhancing tumour）可降低6个月进展或死亡风险（HR 0.73）。术后残留体积与生存呈指数关系，每增加1 cm³残留，死亡风险上升1.02倍（Molinaro等2020年研究）。
- IDH突变型星形细胞瘤（IDH-mutant astrocytoma）：非增强肿瘤的切除同样关键。残留体积>4.6 cm³时，中位生存期从19.9年降至11.4年（Hervey-Jumper等2023年研究）。
- 1p/19q共缺失少突胶质细胞瘤（1p/19q-codeleted oligodendroglioma）：切除效益需长期随访（>6年）才能显现，可能与肿瘤自然史较长有关。
支持证据：
- 前瞻性试验数据（如5-氨基乙酰丙酸荧光引导手术）和回顾性队列（如GLIOMAP研究）均显示，切除程度与生存率显著相关。
- 分子分层分析证实，IDH状态和MGMT启动子甲基化影响手术效益。例如，MGMT甲基化肿瘤对化疗敏感，可能削弱切除的生存优势。
超最大切除定义为切除超出影像学可见边界的非增强肿瘤区域，在特定亚群中可能带来额外生存获益：
- IDH野生型胶质母细胞瘤：三项回顾性研究（n=101–356）显示，超最大切除可将中位生存期从17.9个月延长至31.7个月（HR 0.56）。
- IDH突变型肿瘤：非增强区域的切除使中位生存期未达到（vs. 16.2年完全切除组），但证据限于小样本（Rossi等2021年研究）。
争议点：
- 目前缺乏前瞻性试验直接比较超最大切除与标准切除，且需区分肿瘤浸润区与水肿带（通过代谢成像如¹⁸FET-PET）。
术后神经功能缺损可能抵消切除的生存获益：
- 胶质母细胞瘤：GLIOMAP研究（n=965）显示，术后神经功能恶化（NIHSS评分下降≥1分）使死亡风险增加1.41倍，与完全切除的效益相当（HR 0.58）。
- 低级别胶质瘤：功能损伤对生存影响较小，但可能降低生活质量（如Jakola等2012年研究）。
解决方案：
- 术中映射技术（如清醒开颅术）可减少功能区肿瘤的术后缺陷（Gerritsen等2022年研究）。
工作组提出基于残留体积的标准化分类（图1b）：
- Class 1：超最大切除（0 cm³增强残留+≤5 cm³非增强残留）；
- Class 4：活检（无体积减少）。
该分类已获挪威队列验证，并被纳入美国国家临床试验网络（NCTN）协议以减少研究间异质性。
综述列举了7项进行中的试验（表3），重点评估：
- 超最大切除的可行性（如NCT05475522联合超声与荧光引导）；
- 功能保护策略（如NCT04708171比较清醒与麻醉下映射）。
此综述为胶质瘤手术的精准医疗奠定了理论基础，并指导未来试验设计。