本文旨在向中文读者介绍一篇发表于*International Journal of Nursing Studies*的重要社论。该社论由Carl L. von Baeyer（加拿大曼尼托巴大学医学院儿科与儿童健康系）和Chris Pasero（美国新墨西哥州Rio Rancho疼痛管理临床顾问）撰写，发表于2016年。其核心议题聚焦于护理实践中的一个关键现象：护士在疼痛评估中采取的“变通方法”（work-arounds），及其对理解与改进临床疼痛评估体系的意义。
社论的写作背景源于疼痛管理领域长期存在的实践与研究之间的鸿沟。尽管有多种经过验证的疼痛评估工具（如用于儿童的FLACC量表、Wong-Baker面部表情量表、儿童与婴儿术后疼痛量表-CHIPPS，以及适用于成人与儿童的言语数字评分量表-VNRS）被广泛推荐使用，但在实际临床环境中，护士常常发现这些标准化工具在特定情境下“没有意义”、过于繁琐或与临床判断脱节。社论开篇即设定了一个引人深思的场景：当员工被赋予一项规则看似无意义、不完整或过度复杂的任务，且得不到执行是否正确的反馈时，他们会倾向于创造自己的规则和程序以简化工作、完成任务。这正是许多护士在评估患者（尤其是儿童）疼痛时所处的真实困境。
社论的核心观点是，护士们自发形成的“变通方法”并非简单的依从性不足或疏忽，而是对存在缺陷的评估流程和协议的一种务实反应。这些“变通方法”揭示了当前疼痛评估体系在设计、实施和实用性方面的深层次问题。本文将从以下几个主要论点展开详细阐述：
第一，变通方法是护士应对复杂、不切实际评估协议的直接产物。 社论以Avian等人（2016）的一项回顾性研究作为主要例证。该研究发现，在一家医院中，对205名4岁以下儿童的术后疼痛评估（使用CHIPPS量表）结果呈现出一个惊人的模式：术后第一天，97%的疼痛评分要么是0分（87%），要么是4分（10%）。一个11点量表（0-10分）中其余9个分值的使用率仅为3%。作者分析指出，这一异常分布的线索在于医院的本地协议：疼痛评分≥4/10分时需要采取干预措施。因此，护士们很可能并未逐项完成CHIPPS量表中对哭泣、面部表情、躯干姿势、腿部姿势和运动烦躁这五个行为项目的观察和评分，而是直接将其简化为一个全局性的、二元的判断：患者是否有需要治疗的疼痛？有，则记录4分；没有，则记录0分。这种变通方法使护士避免了观察某些在襁褓婴儿身上难以察觉的行为参数所耗费的时间和精力，直接将复杂的观察任务转化为一个与治疗决策直接挂钩的简易判断。作者推测，这种简化可能取得了与完全遵循CHIPPS协议相似的患者结局。此例强有力地证明，当评估工具与临床决策逻辑脱节、执行过程繁琐时，护士会自发地优化流程，使其更高效、更贴合实际需求。
第二，变通方法同样存在于患者自述疼痛评估中，反映了对僵化数字评分的临床修正。 社论进一步指出，即使在看似客观的“患者自述”领域，变通行为也普遍存在。以言语数字评分量表（VNRS）为例，虽然0分代表“无痛”是明确的，但10分所代表的“最剧烈的疼痛”却缺乏统一、牢固的锚定定义，通常由护理人员自行决定其含义（如“最严重的伤害”、“能想象到的最剧烈的疼痛”等）。作者提到，有护士向他们透露，当患者自述的疼痛分数“过高”（例如，超出0-10范围，或与患者当时的表现相比高得难以置信）时，她们会“直接改变量表的锚定定义”。换言之，理论上应被无条件接受的疼痛自述，若其产生的数字结果在护士的专业判断看来不可信或不安全，护士会通过调整评分标尺的“上限”解释，来获得一个她们认为更合理、更可接受的记录分数。这种行为凸显了临床专业判断与僵化的数字化评估之间存在的张力。护士并非盲目相信数字，而是将其置于更广泛的临床情境（如患者整体状况、生命体征、行为表现）中进行解读和校准。
第三，变通方法在涉及患者安全的治疗决策中扮演着重要的风险规避角色。 社论将讨论延伸至疼痛治疗领域，指出当遵循既定协议可能危及患者安全时，变通行为更为常见且具有合理性。文中引用了一个在美国医院中常见的“按数字给药”处方实践例子：“疼痛强度评分1-3分，给予2毫克静脉注射吗啡；4-6分给予4毫克；>6分给予6毫克”。美国疼痛管理护理学会（Pasero等，2016）已指出，这种仅基于疼痛强度单一数字决定阿片类药物剂量的做法，由于未考虑影响阿片类药物需求的其他多种因素（如年龄、肾功能、合并用药、镇静水平等），导致了阿片类药物相关不良事件的增加。面对此类医嘱，护士经常报告会采取变通方法：如果患者自述的疼痛强度会迫使护士给予一个她认为可能引发或增加患者伤害的剂量（例如，对一名已经过度镇静却报告疼痛为7分的患者，按医嘱需给予6毫克吗啡），护士可能会在记录时，将患者的自述评分更改为一个允许她使用更低、更安全剂量的分数。这种行为直接源于护士“不伤害”的首要伦理原则，是临床专业知识对可能存在缺陷的标准化流程的必要干预。它表明，变通方法有时是保护患者免受基于不完善协议的机械化治疗所带来风险的最后防线。
第四，变通方法广泛存在于护理实践的多个专科领域，其动因具有普遍性。 为了说明疼痛评估中的变通现象并非孤例，社论列举了其他护理场景。例如，产房护士为新生儿评估Apgar评分（肤色、心率、反射、肌张力、呼吸）时，有经验的护士在评估看似健康、无需任何复苏措施的新生儿时，可能无需逐一对照Apgar评分工具的标准，就能快速判断并赋值。同样，在麻醉后监护室（PACU），经验丰富的护士能够判断患者是否符合出院标准，而无需严格对照Aldrete出院评分系统的每一项细则（活动、呼吸、意识、循环、肤色）。这些例子共享了变通方法产生的基本原理：节省时间，以及规避“有问题的”或“不必要的”规则。正如Debono等人（2013）的研究所指出的，当护士认为某些“要求不那么重要、不合适、无用或不必要时”，更可能实施变通行为。她们倾向于绕开那些不理解、不认可或认为不必要的规则和政策。更有研究显示，护士将能够绕过规则和政策解决问题、保护患者视为一种专业能力和职业满意度的来源。
第五，变通方法的存在深刻揭示了疼痛评估体系本身的设计缺陷。 社论引用Franck和Bruce（2009）的综述指出，“对疼痛评估指南的依从性差，可能不仅仅是一个‘研究到实践的差距’问题，它可能表明了一种对使用那些过于简单化、给患者带来负担、经常不准确、甚至可能不尊重临床专业知识和经验的方法的无言抵制”。变通方法的盛行，本质上是对当前评估体系的一种反馈。当疼痛评分过程过于复杂、脱离常识、未能考虑与患者的社会关系和沟通，并且与实际的临床治疗决策脱节时，它就会变得“没有意义”。因此，护士们创造自己特有的规则来简化流程，是完全可理解的。问题的根源不在于护士的“不服从”，而在于协议和工具未能有效地融入真实、动态、复杂的临床工作流。
第六，解决之道在于让一线护士参与评估体系的重新设计。 社论的结论部分提出了建设性的方向。作者强调，变通方法往往是因为员工在实现特定目标（如疼痛评估和治疗）时感知到了障碍（Halbesleben等，2010）。因此，提高对疼痛评估协议的依从性的关键，在于邀请一线护士帮助识别那些为实现目标而产生的障碍和变通方法本身（Tucker，2009）。Avian等人（2016）的研究发现强调了重要的临床启示：一线护士对于制定更新的、实用的疼痛评估政策和程序至关重要，只有这样的政策才能增加依从性并最终使患者护理受益。这意味着，改善疼痛管理的路径不应是自上而下地强加更严格的合规要求，而应是自下而上地整合临床智慧，将那些在实践中被证明有效的“变通”逻辑，正式转化为经过优化、被广泛理解和接受的“标准”流程。
这篇由von Baeyer和Pasero撰写的社论，通过对“护士变通方法”这一现象的深入剖析，超越了单纯批判护理实践依从性不足的层面，转而将其视为诊断医疗系统设计缺陷的“症状”和“线索”。它有力地论证了，这些非正式的工作实践是护士运用临床专业判断应对不完善系统的表现，是系统韧性的体现，也是改进系统的重要信息来源。社论的价值在于，它将学术讨论的焦点从“护士为何不按规矩做事”转向了“规矩本身为何让护士无法按部就班地做事”，并呼吁研究者和医疗管理者重视一线临床工作者的实践经验，共同合作构建更智能、更灵活、更以患者安全和临床实效为中心的疼痛评估与管理体系。这对于推动以实证为基础、同时充分尊重临床专业知识的医疗质量改进，具有重要的理论和实践意义。